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Du dispensaire au centre de santé mutualiste

Héritier du dispensaire, le centre de santé s'est rapidement affirmé comme une réalisation emblématique du mouvement mutualiste. Au-delà d'une offre de proximité contribuant à faire de la Mutualité un acteur ancré dans les territoires, ces œuvres se sont engagées dans la promotion d'un exercice médical de type nouveau, en rupture avec le modèle libéral.

L'exception mutualiste ?

Si les origines du dispensaire de soins remontent selon toute vraisemblance au XVIIe siècle avec une expérience initiée par Théophraste Renaudot, la majorité des établissements de ce type apparaissent deux siècles plus tard sous la houlette d'acteurs fort divers, réunis par une ambition essentiellement philanthropique : médecins, patrons, communautés religieuses puis plus tard, associations et municipalités cherchent à procurer des soins aux plus pauvres, dans une perspective assistantielle. Dans cette nébuleuse informelle, une définition précise du dispensaire semble difficile à établir, tant les formules, les publics et les finalités sont nombreux. Mais tous se rejoignent dans l'image de "fleurs de cimetière" ou de "bouquets frileux de la Toussaint" qu'ils renvoient.

Dans cet ensemble, les dispensaires mutualistes, fondés à partir de la fin du XIXe siècle, font figure d'exeption : contrairement aux autres, les soins n'y sont pas délivrés gratuitement, mais en contrepartie de cotisations. Ils sont ouverts à des travailleurs, aux revenus certes modestes, mais suffisants pour se procurer des soins de qualité, tout en évitant le recours à l'hôpital qui demeure l'objet de préjugés tenaces. Plus prosaïquement, les dispensaires permettent aux groupements mutualistes de contourner l'offre des médecins libéraux, aux tarifs jugés excessifs. Le premier, créé à Angers en 1879, se contente d'abord de délivrer des équipements médicaux nécessaires aux malades ou aux convalescents. Aux bandages, bas à varices, pessaires et autres bandelettes, s'ajoutent des matériels qui en disent long sur la précarité des foyers ouvriers de l'époque : literie, fauteuils de repos, baignoires, bassines et linge sont fournis gratuitement sur présentation d'une ordonnance médicale. Face au succès de l'établissement, les prêts et dons de matériels sont progressivement complétés par des consultations, généralistes puis spécialistes. Le modèle angevin fait rapidement des émules, à Nantes, Bordeaux, puis dans le reste de la France.

Innovation et démocratisation des soins

En dépit de l'hostilité des médecins libéraux à des structures qui contreviennent aux principes de la Charte de la médecine libérale, les dispensaires mutualistes connaissent un développement ininterrompu jusqu'à l'entre-deux-guerres, avec la volonté de se démarquer des œuvres traditionnelles par une offre qualitative, accueillante et humaine. A l'élargissement de la gamme des consultations, qui comptent un nombre croissant de spécialités, se greffe un effort de perfectionnement des techniques proposées. Les petits dispensaires se transforment ainsi en véritables centres de santé ou polycliniques. Certains font même figure de prototypes, à l'instar du l'Institut médico-chirurgical créé en 1932 par la Fédération mutualiste de la Seine : à la veille de la guerre, l'établissement regroupe plus de vingt consultations, complétées par des services d'orthopédie, de gymnastique médicale, des consultations "des poumons et des bronches" et un service d'hospitalisation de courte durée. Mais l'innovation majeure du centre tient surtout dans la mise en place d'un service de médecine de travail, spécialisé dans le diagnostic et la prévention des maladies professionnelles, qui place la FMS en position de pionnière dans ce domaine.

Après-guerre, les attaques répétées des syndicats médicaux, qui n'ont de cesse de vouloir réduire leur rayonnement par des procès, des attaques et la mise en place de tarifs discriminants, n'entame en rien la dynamique des centres de santé mutualistes. Bien au contraire, ces structures fleurissent sur tout le territoire et approfondissent leur mission d'innovation. A cet égard, le centre d'exploration fonctionnelle de Paris, fondé par la Fédération mutualiste de la Seine en 1955, est révélateur : inspiré de réalisations américaines, il est dédié à la prévention et au dépistage précoce par la mise en œuvre de toutes les techniques les plus pointues. L'essor des centres de santé doit aussi beaucoup aux mutuelles ouvrières, sur le modèle établi par l'Union départementale mutualiste des travailleurs (UDMT) des Bouches-du-Rhône. Héritière de la Caisse centrale de prévoyance syndicale des deux sexes de Marseille et des Bouches-du-Rhône fondée en 1936, cette dernière se lance dans une politique médico-sociale ambitieuse, visant la promotion d'une pratique médicale de nature sociale. Ce programme, concrétisé par un vaste réseau de centres médicaux, dentaires et PMI implantés dans les communes les plus modestes du département, repose sur plusieurs principes de fonctionnement qui demeureront les fondements de ces établissements : suppression de la relation hiérarchique et financière entre médecins et malades, tiers payant intégral et démocratisation des soins par le respect des tarifs conventionnels et le regroupement d'un grand nombre de spécialités.

Rien dans la longue existence des centres de santé mutualistes n'a jamais pris l'apparence d'un long fleuve tranquille : difficultés économiques, de gestion, assauts des syndicats de médecins libéraux ont en permanence émaillé leur évolution. Pour autant, ces derniers n'ont jamais été remis en cause, et sont même restés l'un des principaux points d'ancrage de l'offre médico-sociale mutualiste : à l'heure actuelle, avec plus de 560 structures réparties sur toute la France, les centres de santé mutualistes représentent le premier réseau national dans ce domaine.