Les garanties

Pour protéger ses adhérents et leur famille, une mutuelle propose des garanties adaptées à leurs besoins.

La santé et la prévoyance

La mission d’une mutuelle est de garantir à ses adhérents l’accès à une protection sociale complémentaire de qualité. En santé, les garanties permettent d’être remboursé, partiellement ou totalement, du ticket modérateur, c’est-à-dire des frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Spécialisées en complémentaire santé depuis la création de la Sécurité sociale, les mutuelles développent aussi une offre de prévoyance et retraite, afin de couvrir l’ensemble des besoins de protection sociale complémentaire : incapacité temporaire de travail, invalidité, décès, dépendance, épargne-retraite.

La complémentaire santé, cœur de métier des mutuelles

Chacun peut adhérer à une mutuelle, avec ou sans emploi, et sans limite d’âge. On peut souscrire une mutuelle à titre individuel ou à titre collectif, lorsqu’une entreprise ou une branche professionnelle négocie un contrat pour ses salariés et leur famille (lire encadré). Une complémentaire santé complète en partie ou en totalité les remboursements de la Sécurité sociale. Les garanties qui lient l’adhérent à sa mutuelle couvrent la plupart des frais médicaux, dont l'optique, le dentaire ou les frais d’hospitalisation. Plus de la moitié des Français sont couverts par une offre de complémentaire santé mutualiste.

La prévoyance pour couvrir les risques longs

Les besoins de santé évoluent tout au long de la vie. Pour pouvoir y répondre, les mutuelles adhérentes à la Mutualité Française ont étendu le champ de leurs prestations à l’ensemble des besoins de prévoyance. Les adhérents peuvent ainsi prévenir et se prémunir des risques de la vie en cas de maladie, d’incapacité de travail, d’invalidité, de dépendance et de décès. En plus des complémentaires de santé, ils bénéficient ainsi d’une protection complète pour eux et leur famille.

Par exemple :

  • le versement d'une indemnité journalière en cas de maladie, d'accident ou de maternité pour faire face aux dépenses d'hospitalisation : chambre individuelle, frais de garde des enfants, aide-ménagère,
  • un capital pour protéger ses proches en cas de décès ou se protéger en cas d'invalidité totale ou permanente,
  • une allocation et une aide à l'organisation des obsèques,
  • une rente mensuelle en cas de dépendance et de perte d'autonomie.

Généralisation de la complémentaire santé

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé doivent proposer une complémentaire santé pour leurs salariés, dont la moitié du financement sera assurée par l’employeur. Objectif : favoriser l'accès aux soins pour tous les salariés. Ce sont les accords de branche ou d’entreprise qui en définissent les modalités. En l’absence d’accord, il revient à chaque employeur de mettre en place une complémentaire santé d'entreprise au moins égale à la couverture minimale obligatoire définie par décret.

La CMU complémentaire et l’aide pour une complémentaire santé pour favoriser l’accès aux soins de tous

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) donne droit à une complémentaire santé gratuite, c'est-à-dire sans paiement de cotisation. Elle est réservée aux personnes à faibles revenus. Elle permet d’accéder aux médecins ou à l’hôpital sans reste à charge et sans avance de frais. La CMU-C est accordée pour un an sous conditions de ressources : l’ensemble des ressources du foyer des 12 mois précédant la demande est pris en compte et ne doit pas dépasser un plafond.

Qui peut en bénéficier ? Les allocataires du RSA (revenu de solidarité active), de certains minima sociaux et les personnes résidant depuis plus de trois mois en France, en situation régulière, et dont les ressources ne sont pas supérieures au plafond maximal prévu.

Pour en savoir plus : http://www.cmu.fr/cmu-complementaire.php

L’aide pour une complémentaire santé (ACS) donne droit à une déduction partielle ou totale sur la cotisation auprès d’un organisme de protection complémentaire pour un contrat en cours ou un contrat nouvellement choisi. Elle est réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C. Elle permet également de bénéficier d'une dispense d'avance des frais chez le médecin pour la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés, et de bénéficier des tarifs médicaux sans dépassement d'honoraires dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s'il pratique des honoraires libres (professionnels en "secteur 2" ), sauf en cas d'exigences particulières de votre part (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée...).

Pour en savoir plus : http://www.cmu.fr/acs.php

La Mutualité Française milite en faveur de la généralisation du tiers payant

Le tiers payant permet aux adhérents d’accéder à des soins médicaux sans avancer les frais. Ces frais sont directement pris en charge dans le cadre de conventions signées entre les mutuelles et les professionnels ou établissements de santé.

Chiffres clés

Avec 53 % de part de marché dans l’activité de complémentaire santé, les mutuelles constituent le 1er financeur des dépenses de santé après la Sécurité sociale.