Dépassements d’honoraires : difficile accord

C’est aujourd’hui que devraient s’achever les négociations entre l’assurance maladie et les représentants des médecins sur la nouvelle convention médicale. Ces discussions aborderont notamment un sujet épineux : la régulation des dépassements d’honoraires en chirurgie, gynécologie-obstétrique et anesthésie par la mise en place d’un secteur optionnel, aux côtés du secteur 1.

Or, commente La Tribune (page 4), "il y a une forte probabilité pour que les complémentaires santé soient absentes de la table des négociations ce mercredi". Ces dernières avaient en effet claqué la porte pour protester contre la proposition de loi Fourcade, adoptée le 13 juillet, qui limite sérieusement leur capacité de conventionner avec des professionnels de santé pour proposer des soins de qualité à tarifs maîtrisés à leurs adhérents.

"Indépendamment de ce mécontentement affiché par l’Unocam, les parties en présence sont loin d’être d’accord sur le fond", relève La Tribune. Dans un communiqué publié hier, l’Unocam a toutefois indiqué avoir écrit au ministre de la Santé, Xavier Bertrand, pour demander des engagements concrets, qui permettraient "le déblocage des négociations conventionnelles". L’Unocam appelle notamment de ses vœux la mise en place de ce secteur optionnel, conformément au protocole d’accord signé en octobre 2009 et regrette que cet accord n’ait pas été mis en œuvre plus tôt.

Autre sujet au cœur des négociations conventionnelles : la rémunération des médecins à la performance. Si les partenaires parviennent à un accord, expliquent Les Echos (page 3), les médecins remplissant certains objectifs de santé publique pourraient bénéficier d’une prime. Le texte prévoit une trentaine d’indicateurs, chacun d’entre eux permettant d’acquérir un certain nombre de points. Parmi ces indicateurs figurent la prescription de médicaments génériques (60 points), la tenue du dossier médical informatisé du patient (50 points), le suivi des maladies chroniques (25 points) ou les actions de prévention, comme la vaccination contre la grippe (20 points).

"Si l’accord entre en vigueur, ce sera une vraie révolution dans une profession où le paiement à l’acte domine depuis toujours", commente, dans Les Echos (page 3), Gérard de Pouvourville, économiste de la santé. "Avec ce système, les médecins devront rendre des comptes sur leurs pratiques", ajoute-t-il. Pour lui, "le paiement à la performance est une approche pragmatique qui doit permettre d’améliorer la prévention, le suivi des pathologies chroniques, et aussi de réduire les prescriptions onéreuses ou inutiles".

Quels sont les effets pervers à éviter ? "Au Royaume-Uni, où le paiement à la performance a été introduit il y a quelques années, les généralistes sont très vite arrivés au résultat maximum, car les objectifs n’étaient pas assez ambitieux. Il faudra revoir régulièrement les cibles à atteindre", explique l’économiste.

Le principe du paiement à la performance n’est pas totalement nouveau. Depuis deux ans, 16.000 généralistes ont signé un contrat d’amélioration des pratiques individuelles (Capi), dont les deux tiers touchent un "bonus" annuel de 3.000 euros, rappelle le quotidien économique. "Ce qu’on nous propose aujourd’hui est beaucoup plus complet que le Capi et c’est aussi ouvert aux spécialistes", se félicite Michel Chassang, président de la CSMF.

Combien rapportera chaque point ? C’est précisément l’objet de la négociation d’aujourd’hui. Selon Les Echos, l’incitation financière s’élèverait à 10 euros par patient. Soit environ 10% du revenu d’un généraliste. Mais les syndicats de médecins libéraux pourraient se montrer plus gourmands. "Ce ne serait pas un progrès par rapport au Capi, car l’effort demandé aux médecins est plus important", estime le président de MG-France.

Egalement, cité dans L’Humanité (page 6), Claude Leicher se démarque des autres représentants des médecins : "Le gouvernement avait défini comme priorité la médecine de proximité et la valorisation du médecin traitant, ce qui n’est pas le cas dans le projet proposé", déplore-t-il.

Comme le soulignent Les Echos, "la séance d’aujourd’hui sera décisive. Si elle est signée, la nouvelle convention entrera en vigueur pour cinq ans. Un acte très important pour la Cnam comme pour les médecins, car le nouveau gouvernement issu des urnes en 2012 devra en tenir compte".

Médicaments anti-Alzheimer : projet de déremboursement
Les traitements contre la maladie d’Alzheimer vont-ils être déremboursés cet automne ?, interroge La Tribune (page 7). La Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS), chargée d’évaluer l’intérêt thérapeutique des médicaments, entame aujourd’hui la réévaluation des quatre traitements existants (Ebixa®, Aricept®, Exelon® et Reminyl®). Ces derniers sont actuellement pris en charge à 100 % par la Sécu, au titre des affections de longue durée (ALD). "Ce réexamen intervient juste après l’affaire du Mediator®, ce qui fait craindre à certains un déremboursement pur et simple", estime La Tribune.

"Ces traitements améliorent les aspects cognitifs (troubles de la mémoire), mais aussi le comportement des malades d’Alzheimer : lever en pleine nuit, violence… Ils ont une vraie utilité, souligne un gériatre. De plus, s’ils sont déremboursés, on risque un désinvestissement du corps médical : sans médicament, un médecin ne s’intéresse plus à une maladie."

Les laboratoires pharmaceutiques concernés (Pfizer, Eisai, Novartis, Janssen et Lundbeck) ont quelques semaines pour faire valoir leurs arguments. Cette phase contradictoire s’achèvera à l’automne, indique la HAS.

John Sutton