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Constance Baudry

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Plafonds de remboursement : comment ça marche ?

Les complémentaires santé doivent respecter un certain nombre de critères pour être qualifiées de « solidaires et responsables ». Si elles ne respectent pas ces critères, les taxes passent de 13,27% des cotisations à 20,27% et pèsent d’autant sur le prix du contrat.

Aujourd’hui la plupart des contrats respectent ces critères. Parmi ces critères, des plafonds (ou maxima) de remboursement ont été fixés en optique et pour les dépassements d’honoraires, afin de réguler ces dépenses de santé.

Sur l’optique, les plafonds de prise en charge sont de :

  • 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples ;
  • 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes ;
  • 850 euros pour une paire de lunettes à verres très complexes.

Ces montants comprennent un plafond pour la monture de 150€. Le remboursement de la complémentaire santé est limité à un équipement tous les 2 ans pour les adultes, sauf évolution de la vue.

Sur les dépassements d’honoraires de médecins, la prise en charge(1) est plafonnée à :

  • 100% du tarif de la sécurité, pour les praticiens qui ne sont pas signataires du CAS (contrat d’accès aux soins) – dispositif progressivement remplacé par l’Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée). La prise en charge n’est en revanche pas plafonnée si les dépassements sont réalisés par un médecin signataire du CAS/Optam. Précisons que le plafond fixé est supérieur à la moyenne des dépassements pratiqués par les médecins (de l’ordre de 80% pour les actes en dépassement dispensés par les médecins de secteur 2).

 

(1) Pour les garanties qui prévoient de couvrir des dépassements.

Plafonds de remboursement
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  • 29 janvier 2016