Tiers payant : pas d’effet inflationniste sur la consommation de soins

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant chez le médecin est un droit pour les patients en affection de longue durée (ALD) et les femmes enceintes. Il le sera pour le reste de la population en novembre 2017. Les détracteurs de cette dispense d'avance de frais invoquent un effet inflationniste du dispositif sur les dépenses de santé. C'est une idée reçue.

Le calendrier de la généralisation du tiers payant suit son cours. Mesure phare de la loi de santé du 26 janvier 2016, la dispense d'avance de frais chez le médecin est un droit pour les patients en affection de longue durée (ALD) et les femmes enceintes depuis le 1er janvier 2017, sur la partie remboursée par la Sécurité sociale. L'extension du tiers payant à l'ensemble des assurés est fixée au 30 novembre 2017.

Cette mesure très sensible a fait l'objet de vives critiques, en particulier de la part des professionnels de santé. Au-delà des aspects techniques de la mise en place d'un tel dispositif, les objections à la généralisation du tiers payant portent sur le risque inflationniste sur les dépenses de santé de cette dispense d'avance de frais. Cette dernière déresponsabiliserait le patient qui pourrait alors être tenté de multiplier les actes médicaux.

En juillet 2013, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) s'était penchée sur cette question, appuyant notamment son raisonnement sur les conclusions d'une étude économétrique réalisée par l'ancien Centre de recherche, d'études et de documentation en économie de la santé (Credes) – devenu, Irdes (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé) –, portant sur le tiers payant pharmaceutique. Des travaux menés en 2000, mais toujours "valables", selon l’Igas.

Effet de "justice sociale"

Ceux-ci mettent, certes, en évidence une corrélation positive entre tiers payant et dépenses de santé, mais "cela ne signifie nullement que le recours au tiers payant pousse ex nihilo l'assuré à consommer plus".

En outre, note l'Irdes dans son étude, le tiers payant "agit plus chez les pauvres que chez les riches : on ne peut donc vraiment parler d'un effet inflationniste (qui augmenterait tous les coûts de soins chez tous les assurés), mais plutôt d'un rattrapage par les pauvres du volume de soins que consommaient déjà les ménages non concernés par la contrainte de liquidité".

En d'autres termes, le recours au tiers payant ne pousse pas les plus aisés à la consommation mais amène les plus défavorisés à la consommation moyenne. Ce phénomène de rattrapage a déjà observé lors de la création de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC).

Selon l'Irdes, "on peut au moins présenter ce résultat comme un gain d'équité, et espérer qu'en facilitant l'accès aux soins ambulatoires à court terme, il évite des complications et des recours aux soins hospitaliers à plus long terme".

Plus qu'un mécanisme purement inflationniste, les chercheurs concluent à "un réel effet de justice sociale limitant le renoncement aux soins pour raison financière".

Par ailleurs, concernant les pays ayant mis en place un système de tiers payant généralisé, tels que l'Allemagne, l'Autriche, les Pays-Bas ou encore le Canada, Israël et le Japon, "leurs plans d’économies en matière de santé depuis vingt ans ne sont pas revenus sur ce principe au prétexte de mieux responsabiliser les assurés et d’être moins inflationnistes en termes d’actes", souligne l'Igas.

Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)