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Sécu et complémentaire santé : mode d’emploi

La Sécurité sociale rembourse une partie des soins, l'autre est prise en charge par les complémentaires santé. Des clés pour mieux comprendre vos remboursements.

La Sécurité sociale rembourse une partie de la consultation.

Elle se fonde sur le tarif de convention (quel que soit le secteur du médecin) et applique un taux de remboursement qui en dépend. Pour les consultations du médecin traitant généraliste, ce taux est de 70% du tarif de convention (TC). 
Exemple : la Sécurité sociale vous rembourse 70% x TC = 70% x 22 euros = 15,40 euros, moins 1 euro de participation forfaitaire

La participation forfaitaire.

Depuis le 1er janvier 2005, 1 euro est systématiquement prélevé sur le remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, la Sécurité sociale vous rembourse 14,40 euros la consultation d'un médecin généraliste. Cette participation forfaitaire de 1 euro n'est pas prise en charge par les complémentaires santé.

Le ticket modérateur (TM).

C'est le montant restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale. Dans le cas d'une consultation de généraliste, le ticket modérateur est de 22 euros – 14,40 euros = 7,60 euros. Si vous n'avez pas de complémentaire santé, c'est le montant que vous aurez à payer. On parle de "reste à charge".

Le forfait de 18 euros.

Les patients doivent s'acquitter d'un forfait de 18 euros pour tout acte médical dont le montant est égal ou supérieur à 91 euros, qu'il soit pratiqué en médecine de ville ou à l'hôpital. Ce forfait est pris en charge par les complémentaires santé.

Le forfait hospitalier.

Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d'hébergement et de restauration et n'est pas prise en charge par l'assurance maladie. En revanche, elle est prise en charge par les complémentaires santé. Depuis le 1er janvier 2007, ce forfait est de 16 euros par jour en hôpital et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. Certains patients en sont dispensés: les femmes enceintes hospitalisées en fin de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'état (AME), les victimes d'accident du travail, etc.

A noter : si vous avez une affection de longue durée (ALD), la Sécurité sociale prend en charge les dépenses liées à votre ALD à 100% du tarif de convention.