Réduction et dérivation de l’estomac, anneau gastrique : mieux encadrer la chirurgie de l’obésité

Le schéma d'une gastroplastie.

Depuis 2006, le nombre d’actes de chirurgie de l’obésité a doublé pour atteindre plus de 30.000 en 2011. La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) a annoncé le 21 février vouloir encadrer davantage cette activité, notamment en actualisant les référentiels de bonne pratique et en favorisant la labellisation de centres opérant de jeunes patients.

L’assurance maladie veut encadrer le développement de la chirurgie de l’obésité, actuellement en forte progression. Le nombre d’interventions a, en effet, "doublé en cinq ans, passant de moins de 15.000 en 2006 à 30.442 en 2011", indique une enquête présentée le 21 février par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), qui souhaite analyser la pertinence des pratiques. Les personnes opérées sont en très forte majorité des femmes (83%) dont l’âge moyen est de 39 ans.

En France, l’obésité touche aujourd’hui 6,9 millions de personnes, soit 15% de la population adulte. Le nombre de personnes souffrant d’une obésité morbide, c’est-à-dire celles qui ont un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 40 kg/m², est estimé à 500.000.

Diabète, asthme, excès de cholestérol

L’étude de la Cnam précise que "près de 4% des patients ayant une obésité morbide ont eu recours en 2011 à une chirurgie de l’obésité". L’intervention chirurgicale, qui ne doit intervenir qu’en seconde intention, est justement indiquée dans ce cas précis. Sont également concernés, les patients qui ont IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité : diabète de type 2, maladies cardiovasculaires, insuffisance respiratoire…

Autre enseignement : un quart des personnes opérées était traité pour hypertension et une sur dix souffrait de diabète (11%), d’un excès de cholestérol (12%), d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d’asthme (12%). Des pathologies qui "se retrouvent déjà chez 12% des jeunes patients opérés de moins de 20 ans", ajoute la Cnam.

En tout état de cause, "le traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique constitue la prise en charge de première intention", durant "au moins 6 mois". Ces recommandations seront donc rappelées aux 23.000 généralistes au cours du second semestre 2013, comme cela a été fait en 2010-2011. Les praticiens seront aussi sensibilisés à la prévention du surpoids et de l’obésité chez l’enfant.

En outre, l’assurance maladie veut "favoriser l’actualisation de référentiels de bonne pratique" sur "les indications chirurgicales, en particulier pour les jeunes patients, et le choix de la technique utilisée". En parallèle, elle recommande une "labellisation des centres, en nombre limité, susceptibles de prendre en charge les jeunes" dans des conditions optimales de sécurité.

A titre d’exemple, sur les 700 jeunes de moins de 20 ans opérés en 2011, 114 étaient mineurs. Or, sur les 46 hôpitaux accueillant des mineurs, "33 établissements n’ont opéré qu’un seul mineur dans l’année" et "4 établissements ont opéré entre 10 et 16 enfants par an". Un accord préalable de la Sécurité sociale pourrait devenir néces­aire pour les moins de 20 ans.

Progression des techniques irréversibles

Enfin, la Cnam réclame le suivi d’une cohorte de patients opérés pour "évaluer dans la durée le rapport bénéfice-risque des différentes techniques" et "mener une évaluation médico-économique". Les techniques ont, en effet, beaucoup évolué ces dernières années. La chirurgie réversible, consistant à poser un anneau gastrique, était la plus utilisée en 2006 mais ne représente plus qu’un quart des interventions.

Désormais, deux techniques irréversibles sont préférées : la réduction de l’estomac (sleeve gastrectomie) et la dérivation de l'estomac (by pass). Si ces nouvelles méthodes permettent d’améliorer ou guérir certaines conséquences de l’obésité, comme le diabète, elles nécessitent souvent – surtout avec le by pass – un "traitement à vie"" pour "éviter des carences sévères" de vitamines.

Malgré ces tendances générales, de nombreuses disparités sont relevées sur le nombre d’actes ou le type de prise en charge. Par exemple, 6,1 interventions pour 10.000 habitants sont réalisées dans le Languedoc-Roussillon et 5,8 en Provence-Alpes-Côte d’Azur, contre 2,1 en Auvergne ou 1,3 à la Réunion. Par ailleurs, la région Rhône-Alpes privilégie l’anneau gastrique, avec un taux de 58%, deux fois plus important que la moyenne nationale. La Bretagne opte pour le by pass (67%) et la Franche-Comté pour la sleeve gastrectomie (86%). Pour ces deux techniques, la moyenne nationale est respectivement de 31% et 44%.

Paula Ferreira

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