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Nouvelle tarification des Ehpad : les principaux textes attendus

Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) devraient faire l'objet d'une nouvelle tarification en janvier 2017. Un premier décret est paru mais les textes réglementaires les plus importants sont encore attendus, en particulier sur les modalités de financement.

La nouvelle tarification applicable dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) devrait être effective au 1er janvier 2017. Dans ce cadre, un décret remet à plat les conditions minimales d'organisation et de fonctionnement des Ehpad.

C'est le premier d'une série de textes réglementaires attendus dans le cadre de la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement (ASV). Paru au Journal officiel du 28 août 2016, ce décret doit entrer en vigueur au 1er octobre 2016. En réalité, il ne viendra pas bouleverser l'organisation actuelle des Ehpad car il se contente, pour l'essentiel, de rappeler l'existant. Il s'appliquera également aux petites unités de vie (PUV). Ces structures d'accueil de personnes âgées de petite dimension (moins de 25 places) sont conçues pour des personnes fragiles.

Le décret rappelle les modalités d'accueil des pôles d'activité et de soins adaptés (Pasa) pouvant être créés au sein des Ehpad. Ces pôles visent à accueillir des personnes atteintes de troubles du comportement modérés mais qui "altèrent néanmoins la qualité de vie de la personne et des autres résidents", indique le décret.

Il détaille aussi le fonctionnement des unités d'hébergement renforcé (UHR). Celles-ci s'adressent à "des résidents souffrant de symptômes psycho-comportementaux sévères, consécutifs d'une maladie neurodégénérative associée à un syndrome démentiel".

"Il est dommage que ce décret reprenne l'existant sans proposer son allègement, notamment en matière d'exigences liées à l'environnement architectural, regrette Tharshini Bancel, chargée de mission personnes âgées au sein du réseau Générations mutualistes. On peut saluer toutefois une nouveauté instaurée par le décret. Le Pasa pourra être situé non plus seulement au sein de l'Ehpad, mais en dehors si l'établissement ne dispose pas de la surface nécessaire en interne."

Dans ce cas, le décret précise que "le pôle devra bénéficier à au moins deux établissements". Une convention de coopération devra alors être signée. Une réflexion plus poussée autour de l'assouplissement du cahier des charges, qui doit être respecté par les établissements pour la création de Pasa, aurait toutefois été la bienvenue pour les représentants du secteur. "En effet, ces structures constituent une véritable plus-value pour les Ehpad, en particulier grâce aux activités proposées pour maintenir ou améliorer les capacités fonctionnelles, cognitives et sensorielles des personnes", ajoute Tharshini Bancel.

"Un final raté pour la contractualisation"

En vue de la réforme de la tarification, les textes réglementaires les plus importants restent donc à venir. Beaucoup d'incertitudes demeurent d'autant plus que les négociations ont, en grande partie, échoué entre les pouvoirs publics et les fédérations d'établissements, dont le réseau Générations mutualistes.

Dans un communiqué commun, les représentants du secteur médico-social ont déploré "un final raté pour la réforme de la contractualisation dans ce secteur". Ils se sont exprimés début juillet 2016, à l'issue des discussions qui auront duré plus de cinq mois.

Cette réforme était censée "permettre une évolution de l'offre pour une meilleure réponse aux besoins des personnes et une restructuration du secteur reposant sur des logiques de simplification, de souplesse de gestion et de responsabilisation des financeurs comme des gestionnaires", indiquent les organisations représentantes des gestionnaires. Au final, elles fustigent "les positions dépassées, rigides et arc-boutées du gouvernement qui n'ont pu permettre d'aboutir à une solution consensuelle et partagée par tous".

Les Fédérations du secteur jugent cette réforme très décevante. Elle marque même un recul sur certains aspects. D'une part, elle complexifie le cadre budgétaire et de contractualisation avec les financeurs auquel les structures médico-sociales sont soumises. D'autre part, la réforme est porteuse de nombreux risques d'aggravation de la situation financière des établissements, pourtant déjà très contrainte.

Nouveaux modes de calculs

Parmi les autres textes réglementaires attendus, un arrêté va généraliser le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) dans le secteur médico-social. Ce dispositif, qui deviendra obligatoire, remplacera l'actuelle convention tripartite conclue entre les Ehpad, les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux.

Les négociations sur les moyens alloués par les financeurs publics aux établissements, pour leur fonctionnement, devraient s'inscrire dans un cadre plus contractuel et propice aux échanges à intervalles réguliers.

Ces discussions porteront sur une réflexion pluriannuelle sur les projets des établissements et leurs perspectives d'évolution pour améliorer l'offre aux publics accompagnés. Le Cpom doit également permettre de réfléchir dans une logique de groupe, voire de filière sur plusieurs établissements pour les pluri-gestionnaires, comme c'est le cas en Mutualité. Cela facilite la construction de logiques de parcours de soins pour les personnes accompagnées.

Par ailleurs, deux décrets porteront spécifiquement sur le nouveau mode de tarification du forfait global de dépendance et du forfait global des soins, versés aux Ehpad. Ces forfaits seront calculés sur la base d'une équation qui doit générer mécaniquement les financements auxquels les établissements ont droit.

"Sur ce point, les représentants d'établissement craignent une baisse des montants alloués, en raison des critères utilisés dans le nouveau calcul. Par exemple, si le taux d'occupation se situe en dessous d'un seuil, qui sera défini par un arrêté ultérieur, le forfait octroyé diminuera automatiquement", explique Tharshini Bancel. Dans les versions antérieures des textes négociés avec les fédérations, il a été question de 95%.

Risque de hausse du reste à charge

Si une personne est absente pour convenance personnelle ou pour une hospitalisation de plus de 72 heures, cette absence pourrait être considérée comme une non-occupation. Sachant que les résidents des Ehpad sont fortement dépendants, les directeurs d'établissement n'ont aucune prise sur les hospitalisations : ils doivent conserver la place du résident hospitalisé et continuer à payer le personnel.

Ces potentielles diminutions de financement pourraient se répercuter sur le montant de l'hébergement financé par le résident. Cela risque d'aggraver davantage le montant du reste à charge des personnes âgées, alors que l'objectif était de le diminuer. Pour mémoire, une étude de la Drees a évalué leur reste à charge moyen à 2.202 euros au sein des établissements lucratifs, contre 1.546 dans établissements les non-lucratifs.

Pour en savoir +

Paula Ferreira

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)