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Les nouveaux critères des contrats responsables

Après des mois d’attente, le décret définissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables est paru le 19 novembre au "Journal officiel". Outre un renforcement des règles de ces contrats, il prévoit la prise en charge sans limitation de durée du forfait journalier à l’hôpital. Il encadre également la prise en charge des dépassements d’honoraires et celle de l’optique au-delà du ticket modérateur, toutes deux étant optionnelles.

Rarement texte réglementaire n’aura été attendu aussi fiévreusement dans le paysage de la complémentaire santé ! Souvent annoncé, sans cesse reporté, le décret définissant les nouvelles règles des contrats responsables est finalement paru le 19 novembre au Journal officiel.

Il s’agit d’un élément clé du dispositif de généralisation de l’accès à la complémentaire santé annoncé par le président de la République, François Hollande, au congrès de la Mutualité, à Nice, en octobre 2012. C’est autour de ce texte que pourront s’articuler d’autres dispositions de ce puzzle, dont certaines, telles que le panier de soins minimal de l’accord national interprofessionnel (Ani) ou les nouveaux critères des contrats des bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), ont déjà été publiées au Journal officiel.

Quelle prise en charge pour ces contrats responsables nouvelle génération ? Ceux-ci devront "obligatoirement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie", indique le décret.

Ils doivent également prendre en charge l’intégralité du forfait journalier des établissements de santé. Sont exemptées, de fait, de cette obligation les structures d’hébergement médico-sociales, contrairement à ce que prévoyaient les versions antérieures du projet de décret.

Six planchers et plafonds en optique

"Afin de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels", le décret fixe également des plafonds de prise en charge pour certaines dépenses de soins. Précision d’importance : la prise en charge des dépassements d’honoraires n’est pas un critère d’appréciation du caractère responsable d’un contrat. Toutefois, lorsqu’un contrat prévoit une telle prise en charge, celle-ci est encadrée et différenciée selon que le médecin est ou non adhérent au contrat d’accès aux soins (Cas).
Concrètement, la prise en charge des dépassements des médecins qui n’adhérent pas au contrat d’accès aux soins sera limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale en 2015 et 2016, puis à 100% de ce tarif à compter de 2017. Elle devra en outre être inférieure d’au moins 20 points à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif.

Dans le même esprit, la prise en charge des dépenses d’optique est encadrée par six niveaux de plafonds et de planchers différents en fonction du niveau de correction.

Comme pour les dépassements d’honoraires, ces prises en charge sont optionnelles pour les complémentaires santé. Seule la prise en charge du ticket modérateur optique est un critère pour bénéficier du "label" contrat responsable.

Elle est par ailleurs limitée à "un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans".

Le décret prévoit également la création d’un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale "afin de suivre précisément l’évolution de ce secteur et de s’assurer de l’impact des mesures sur l’accès aux soins".

A noter : la suppression de toute référence à un plancher minimal de prise en charge des soins dentaires, que mentionnait la notice de la dernière version du projet de décret.

Circulaire d’interprétation

Si elle salue l’encadrement des règles du contrat responsable, la Mutualité Française regrette toutefois que les plafonds de remboursement soient fixés à un niveau trop élevé. De fait, ces derniers portent en eux un effet inflationniste, qui risque de rendre plus difficile encore l’accès à une complémentaire santé ou d’augmenter les restes à charge.
Pour elle, le double impératif d’accès à des soins de qualité et de régulation du système de santé n’est donc pas au rendez-vous. Selon les projections de sa direction santé, le renchérissement du coût des contrats lié à l’application des nouveaux critères sera, en moyenne, de l’ordre de 1 point. Il est essentiellement lié à la prise en charge de l’intégralité du forfait journalier hospitalier, et à l’élargissement du champ du ticket modérateur. La hausse sera particulièrement marquée pour les contrats individuels.

La Mutualité regrette également l’absence de contrepartie fiscale qui permettrait de diminuer le coût des contrats. Elle plaide pour une fiscalité réellement différenciée pour les contrats responsables, avec un taux de taxe spéciale sur les conventions d’assurances (TSCA) de 5% au lieu de 7% actuellement, contre 15% (au lieu de 14%) pour les contrats non responsables.

Enfin, concernant l’entrée en vigueur de ces mesures, la Mutualité souligne les difficultés pour les mutuelles de mettre en œuvre dans des délais aussi serrés ces nouvelles règles, compte tenu de la parution très tardive de ce décret et de la date d’entrée en vigueur fixée au 1er avril 2015.

Une exception est prévue pour les contrats collectifs et obligatoires conclus avant le 9 août dernier. Pour ceux-là, indique le texte, "la modification devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017".

Dans la foulée de ce décret, est attendue une circulaire d’interprétation de la direction de la Sécurité sociale (DSS), qui vise à mettre en cohérence les différents décrets parus sur la réforme de la complémentaire santé et à expliciter les points non éclaircis par cette batterie de textes.

ANI : calendrier intenable

Alors que "la mise en place de l’accord national interprofessionnel va bousculer les équilibres économiques sur le marché des complémentaires santé, la parution tardive des textes réglementaires risque de placer les organismes devant un calendrier difficilement tenable", a souligné le délégué général de la Mutualité Française, Jean-Martin Cohen Solal, en introduction des Rencontres de L’Argus de l’assurance, le 13 novembre, à Paris, en rappelant que les mutuelles sont les premiers acteurs des contrats collectifs, comme l’a montré la Drees.

Alors qu’au moment où se tenait cette conférence, le décret sur les contrats responsables n’en finissait pas de se faire attendre, les participants de cette manifestation ont unanimement déploré le peu de visibilité et les probables difficultés de mise en œuvre liées au retard de parution des derniers textes réglementaires soutenant le dispositif.

Pour Alain Deluc, secrétaire confédéral en charge du parcours de soins à la CFDT, "ces retards ont bousculé le séquencement prévu dans l’ANI" – d’abord des négociations au niveau de la branche, puis au niveau des entreprises – avec le risque, souligne ce responsable syndical "de déperdition du champ de mutualisation au niveau des branches".

De leur côté, les représentants des complémentaires santé ont regretté "l’effet d’urgence" qui les contraindra, comme l’explique le directeur général de Swisslife prévoyance et santé, Pierre François, "à modifier 2.000 codes produits pour le 1er avril". "Qui est capable, aujourd’hui, de gérer tous les cas d’optique, des verres simples aux verres ultra complexes, prévus dans le décret ?", interroge-t-il, dénonçant un "choc de complexité".

Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)