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Le PLFSS 2019 examiné à l’Assemblée nationale

L'extension de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et le "100% santé" en optique, dentaire et audioprothèse figurent au programme du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019. L'examen de ce texte a débuté le 16 octobre 2018 à l'Assemblée nationale, en commission des Affaires sociales.

L'examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 a débuté le 16 octobre 2018 à l'Assemblée nationale, en commission des Affaires sociales, Ce texte fera l'objet de discussions en séance publique à partir du 23 octobre, avant un vote en première lecture à la fin du mois.

L'article 33 du PLFSS 2019 porte sur la mise en œuvre du "100% santé", autrement dit l'instauration du reste à charge zéro dans les domaines de l'optique, du dentaire et de l'audioprothèse []. Dès le 1er janvier 2020, les complémentaires santé devront couvrir le panier de soins du "100% santé", ce qui implique de réviser la quasi-totalité des contrats existants, que ce soient des garanties collectives ou individuelles.

Créer un comité de suivi

En audioprothèse, l'objectif de cette réforme est de passer d'un reste à charge moyen de 1.700 euros en 2018 pour deux prothèses auditives à 1.300 euros en 2019, 800 euros en 2020 et enfin, un reste à charge nul en 2021, avait annoncé le 13 juin 2018 la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, lors du congrès de la Mutualité Française.

En optique, en cas de myopie modérée, elle se traduira par un tarif maximal de 105 euros pour les lunettes, dont 30 euros pour les montures. Le panier de soins prévoit des prestations de qualité, telles que l'amincissement des verres ou les traitements anti-reflets. Le panier de soins "100% santé" du secteur dentaire concernera 46% des actes prothétiques pratiqués actuellement. Dès 2020, les patients pourront accéder, sans aucun reste à charge, à une couronne en céramique sur les dents visibles.

La Mutualité Française s'était fortement investie dans ce chantier, en créant un observatoire dédié, et en faisant des propositions concrètes dès la fin décembre 2017, rappelle-t-on.

"Pour autant, les conséquences de cette réforme sur les prestations des organismes complémentaires devront faire l'objet d'une attention particulière. La mise en place rapide du comité de suivi constitue un point essentiel", alerte la Mutualité Française. "Ce comité permettra notamment de suivre l'évolution des remboursements des complémentaires santé, le taux de recours aux différentes prestations et les prix pratiqués par les professionnels sur les biens à tarifs libres."

"Egalité de traitement"

L'article 34 du PLFSS prévoit l'extension de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) aux personnes éligibles à l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), à compter du 1er novembre 2019. Cette disposition avait été présentée le 13 septembre par le président de la République, Emmanuel Macron, dans le cadre du plan de lutte contre la pauvreté. Dans la foulée, l'article 34 entend adapter ces garanties à l'instauration du "100% santé".

L'objectif est de simplifier les dispositifs existants afin de lutter contre le non-recours, qui touche entre 24 et 36% des personnes éligibles à la CMU-C et 65% pour l'ACS, indique l'exposé des motifs. Néanmoins, chaque bénéficiaire potentiel devra prendre l'initiative de la première demande car l'ouverture des droits ne sera pas automatique.
Les futurs bénéficiaires, dont les revenus sont compris entre les plafonds de ressources de la CMU-C et ceux de l'ACS, seront soumis à une participation financière de 30 euros maximum par mois. Celle-ci variera en fonction de l'âge. "La personne pourra choisir librement le gestionnaire de sa couverture, notamment parmi les organismes d’assurance complémentaire qui se verront remboursés à l’euro l’euro du montant des dépenses constatées au titre de la couverture complémentaire", précise l'exposé des motifs.

Si la Mutualité Française partage la volonté de faire progresser l'accès aux droits des personnes, elle estime crucial d'assurer "une égalité de traitement" entre les différents acteurs. "Il est particulièrement important que les mutuelles disposent des mêmes conditions de gestion que l'assurance maladie", insiste le mouvement mutualiste.

Par ailleurs, la Mutualité Française regrette l'augmentation annoncée de la participation forfaitaire sur les actes lourds, de 18 à 24 euros, qui pourrait intervenir par voie réglementaire. Celle-ci est à la charge du patient, ou de sa complémentaire santé, en cas d'acte médical dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou d'un coefficient supérieur ou égal à 60.

Contribution au forfait patientèle

Parmi les autres nombreuses mesures du PLFSS 2019, à noter l'article 12, qui pérennise la contribution des organismes complémentaires aux nouveaux modes de rémunération des médecins traitants, en l'inscrivant dans le Code de la Sécurité sociale.

En 2019, cette contribution au "forfait patientèle" coûtera 300 millions d'euros aux complémentaires santé, contre 250 millions cette année. Elle sera désormais assise sur le chiffre d'affaires des mutuelles, à hauteur de 0,8%. La Mutualité Française dénonce la pérennisation de cette taxe et réclame sa limitation dans le temps, en lien avec l'actuelle convention médicale qui prendra fin en 2021.

Malgré le manque de visibilité accordé jusqu'à présent à la contribution des mutuelles, la Mutualité Française a toujours soutenu les nouveaux modes de rémunération, en particulier le développement des forfaits. Le PLFSS poursuit en ce sens, avec la mise en œuvre de financements forfaitaires de pathologies chroniques (article 28).

Dans un premier temps, d'ici fin 2019, ce forfait concernera la prise en charge du diabète et de l'insuffisance rénale chronique à l'hôpital, comme l'a déclaré Emmanuel Macron, le 18 septembre, lors du lancement du plan "Ma santé 2022".

Enfin, l'article 29 a pour but d'étendre le dispositif d'innovation du système de santé, prévu à l'article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018. Ces expérimentations en matière de prise en charge globale et coordonnée pourront désormais être menées par les établissements de santé et les Sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa).

La Mutualité Française souhaite que ce dispositif soit intégré au Code de l'action sociale et des familles afin que les établissements médico-sociaux puissent s'en emparer, à l'instar des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) "hors les murs".

Favoriser le recours aux génériques

Le gouvernement souhaite accroître le recours aux médicaments génériques et aux biosimilaires issus du vivant. En effet, l'article 43 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 prévoit d'élargir les pouvoirs du pharmacien en matière de substitution.

Depuis 1999, le pharmacien peut substituer un générique à un médicament princeps, sauf si le médecin inscrit la mention "non substituable" sur l'ordonnance du patient. A partir du 1er janvier, cette mention devra répondre à des critères médicaux objectifs qui seront définis avec l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Au 1er janvier 2020, si le patient refuse la substitution du médicament princeps, son remboursement sera effectué sur la base du prix du générique, dont le coût est en moyenne 40% plus faible. En France, le recours aux médicaments génériques est encore relativement limité, de l’ordre de 36% en volume en 2016. Un niveau "très inférieur à celui constaté dans d’autres pays européens, comme l’Allemagne et le Royaume-Uni, où il dépasse les 80 %", indique l'exposé des motifs.

Paula Ferreira

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)