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La couverture maladie de base

La couverture maladie de base couvre une partie des frais de santé des assurés sociaux. Le régime général de la Sécurité sociale assure quatre personnes sur cinq en France. Les agriculteurs et les professions indépendantes dépendent d'autres régimes tout comme les marins ou les salariés de la SNCF par exemple. De quel régime dépendez-vous ? De combien êtres-vous remboursé ? Comment l'assurance maladie est-elle financée. Le point sur toutes vos questions.

Qui a le droit à la Sécurité sociale ?

Toute personne habitant en France a pratiquement droit à une couverture maladie de base. Elle prend financièrement en charge une partie des soins. Cette protection obligatoire est gérée par un organisme différent selon son activité professionnelle (salarié, fonctionnaire, profession indépendante, agriculteur).

Si ce rattachement professionnel n’est pas possible, vous pouvez bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) de base, qui dépend du régime général de Sécurité sociale. Sous certaines conditions, les personnes étrangères qui ne disposent pas d’un titre de séjour ont droit également à une couverture, appelée l’aide médicale de l’Etat (AME).

De combien êtes-vous remboursé ?

La couverture de base garantit à tous les assurés sociaux le remboursement d’une partie de leurs frais de santé. Selon les soins, le taux de remboursement de l'assurance maladie obligatoire varie de 15 à 100%, sur la base d’un tarif déterminé par la Sécurité sociale. La part qui reste à la charge du patient est appelée ticket modérateur. En l'absence de couverture complémentaire, l'assuré social en supporte seul les frais. Les personnes atteintes d’une maladie grave ou chronique peuvent être prises en charge à 100% dans le cadre des affections de longue durée (ALD).

De quel régime dépendez-vous ?

Le régime général assure quatre personnes sur cinq en France. Y sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne dépendent pas d'un autre régime professionnel. La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) protège ainsi près de 57 millions de bénéficiaires. Elle est présente sur le territoire via un réseau de 128 caisses primaires d’assurance maladie (Cpam).
www.ameli.fr

Le régime des agriculteurs couvre les exploitants et les salariés agricoles, soit plus de 4 millions de personnes. Il est géré par la Mutualité sociale agricole (MSA), qui regroupe les branches maladie, famille et vieillesse. Historiquement, la MSA trouve son origine au 19e siècle dans les premières mutuelles d’agriculteurs. Malgré son nom, la Mutualité sociale agricole est une organisation bien distincte de la Mutualité française. Elle compte 35 caisses départementales ou pluridépartementales.
www.msa.fr

Le régime social des indépendants (RSI) protège les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. Depuis 2006, il fusionne les missions de trois organismes bien connus des travailleurs indépendants : la Canam (maladie, maternité), la Cancava (assurance vieillesse des artisans) et l’Organic (régime vieillesse des commerçants). Le RSI couvre près de 3,4 millions de personnes. Il se compose notamment de 28 caisses régionales interprofessionnelles.
www.le-rsi.fr

La Sécurité sociale comprend également de nombreux autres régimes, dits "spéciaux" : le régime des marins, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc.

Comment l'assurance maladie est-elle financée ?

En France, le salaire médian s'élève à 1.655 euros nets par mois, selon les chiffres de l'Insee. Ce montant correspond au salaire qui sépare les salariés en deux catégories : 50% gagnent plus et 50% gagnent moins. Sur ces 1.655 euros, le total des cotisations et contributions à l’assurance maladie obligatoire s’élève à 245 euros. Plus globalement, près de la moitié des recettes de l’assurance maladie (44%) proviennent des cotisations sociales. Vient ensuite la contribution sociale généralisée (CSG), à laquelle s’ajoutent les taxes et impôts affectés (41%). Les autres ressources de la branche maladie sont notamment constituées du remboursement par l’Etat des exonérations de cotisations sociales accordées sous certaines conditions aux entreprises (Source : Cnam 2008).

Qui paie le "trou" de la Sécurité sociale ?

Chaque Français paie une contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) de 0,5% sur l’ensemble de ses revenus : salaires, pensions de retraite, allocations chômage, prestations familiales, aides au logement, revenus du patrimoine et placements. Cette contribution alimente la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), créée en 1996 pour faire face aux déficits cumulés de la Sécurité sociale.

Au départ, la CRDS devait être provisoire et prendre fin au 1er janvier 2009. Mais depuis la loi sur l’assurance maladie d’août 2004, plus aucune date butoir n’est fixée. A la fin 2009, la dette de la Cades est de 92 milliards d'euros, ce qui reporte les déficits passés sur les générations futures.

Qui décide quoi ?

Le système français mélange deux modèles d’assurance maladie : l’assurance sociale, gérée par les acteurs professionnels, et le service public d’assurance maladie, placé sous le contrôle de l’Etat. Dès sa création en 1945, la Sécurité sociale est gérée par les partenaires sociaux mais sous une forte tutelle de l’Etat, qui fixe le niveau des cotisations, le prix et le remboursement des prestations, etc. L’instauration en 1996 d’une loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), votée chaque année par le Parlement, vise à équilibrer le pouvoir exécutif par l’intervention de la représentation nationale.

La réforme de 2004 crée l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), qui réunit les trois principaux régimes (salariés, agriculteurs, professions indépendantes). Son directeur général, nommé en Conseil des ministres, est doté de compétences élargies. Il négocie et signe les conventions avec les professionnels de santé et peut engager des partenariats avec l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam).