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Hôpital : des restes à charge « insoutenables » pour les assurés sociaux

Trop de patients hospitalisés ont des "restes à charge insoutenables", dénonce le rapport annuel 2013 du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam). Acquittés par le malade ou sa complémentaire santé, ces frais touchent aussi les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) : leur facture moyenne dépasse 200 euros mais peut atteindre plus de 1.900 euros.

Les soins à l’hôpital sont loin d’être gratuits pour les assurés ! Les patients hospitalisés sont aussi, dans leur quasi-totalité, exposés à un risque de reste à charge "très élevé", déplore le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) dans son rapport annuel 2013. Le montant de ces frais a représenté "environ 2,5 milliards d’euros"en 2010, dont"2,2 milliards d’euros dans le secteur public et un peu moins de 0,4 milliard d’euros dans le secteur privé" hors dépassements d’honoraires, indique ce rapport rendu public le 20 décembre dernier.

Le reste à charge est composé d’une participation aux dépenses de soins et d’hébergement dont les règles de facturation s’apparentent à une véritable "loterie" pour les malades. Cette complexité concourt à "l’existence de restes à charge insoutenables" pouvant freiner l’égalité d’accès aux soins, précise le Hcaam. Certains patients bénéficient, en effet, d’une complémentaire santé pour financer ces coûts, ou du moins les alléger, mais ce n’est pas le cas de tous…

Une facture supérieure à 5.300 euros !

Dans le secteur public et privé non lucratif, les frais à la charge du patient ou de sa complémentaire santé s’élèvent ainsi à 333 euros en moyenne, dont environ deux tiers au titre du ticket modérateur et un tiers au titre du forfait journalier de 18 euros par jour. Mais ce montant masque d’importantes disparités : "Tandis que pour la moitié de la population, le reste à charge moyen est proche de 40 euros, il s’élève à plus de 1.900 euros pour les 10% de patients aux restes à charge les plus élevés", révèle le Haut Conseil.

Pour les patients qui doivent s’acquitter du ticket modérateur de 20%, soit 1,5 million de personnes, la facture est beaucoup plus élevée, avec 724 euros en moyenne. Cette dernière dépasse même 500 euros pour plus d’un tiers de ces malades, 1.000 euros pour près de 20% et plus de 5.300 euros pour 1% d’entre eux ! Contrairement aux idées reçues, une hospitalisation n’est donc pas gratuite.

Les personnes dont l’hospitalisation est liée à une affection de longue durée (ALD) sont également touchées de plein fouet alors que ces pathologies sont censées être prises en charge à 100% par l’assurance maladie. Leur reste à charge moyen atteint 207 euros. Dans 10% des cas, ce montant est supérieur à 500 euros et il dépasse 1.400 euros pour 1% d’entre eux ! L’importance du reste à charge pour les patients en ALD s’explique tout particulièrement par "la durée cumulée de leur séjour qui conduit à une somme importante de forfaits journaliers" dont ils ne sont pas exonérés.

Une réforme "souhaitable"

Dans les établissements hospitaliers privés à but lucratif, le Hcaam met essentiellement en cause les "dépassements qui leur sont appliqués comme à d’autres patients". En conséquence, le reste à charge moyen des personnes souffrant d’une ALD est encore plus important dans le secteur privé avec une moyenne de 220 euros par patient, puis plus de 1.900 euros pour les 1% subissant les plus lourdes facturations. Néanmoins, le Hcaam tient à rappeler que "la comparaison directe des deux secteurs n’est pas valide car les écarts constatés recouvrent les effets de leur spécialisation".

Face à ces constats, le Haut Conseil considère que "les règles de la participation des assurés à l’hôpital apparaissent inadaptées" et qu’une réforme est "souhaitable". Dans le même temps, il estime qu’une "gratuité spécifique aux soins hospitaliers "serait" contradictoire avec l’effort de liaison et de cohérence entre la médecine de ville et l’hôpital" que réclame d’ailleurs le Hcaam". Si la considération du maintien d’une participation à l’hôpital l’emporte, il faut se demander à quelle référence la rattacher", poursuit le rapport.

Ainsi, un questionnement est posé sur le fait de maintenir un système dual composé d’une participation aux coûts des soins et d’hébergement, garder seulement l’un ou l’autre de ces dispositifs ou bien instaurer un forfait qui pourrait "être différent en ambulatoire ou en hospitalisation complète". Il pourrait également comporter un "coût d’entrée" supérieur pour le premier jour et plus bas les jours suivants, avec un plafonnement à déterminer. Ce plafonnement est envisageable par séjour ou par bénéficiaire, comme c’est le cas en Allemagne.

Reste l’éternelle problématique financière permettant de solvabiliser une telle réforme. Sur ce point, le Hcaam n’apporte pas de réponse. Il s’interroge toutefois sur deux choix possibles : soit réaménager la participation du patient en veillant à maintenir les montants financiers actuellement perçus par les hôpitaux publics et privés, soit mieux rembourser les soins hospitaliers au détriment de certains soins de ville.

Complexité du système de facturation

Lorsqu’un patient est hospitalisé, il doit généralement s’acquitter d’un reste à charge incluant une participation aux frais de soins, constituée d’un ticket modérateur de 20%, et une participation à l’hébergement par le biais d’un forfait journalier de 18 euros par jour, auxquels peuvent s’ajouter d’éventuels dépassements d’honoraires ou des frais de chambre particulière. Pour éviter des frais trop élevés, des modulations ont été instaurées : lorsqu’un patient s’acquitte du ticket modérateur, la participation à l’hébergement n’est pas ajoutée. Dans les faits, le malade paie la facture la plus chère, c’est-à-dire le ticket modérateur dans la plupart des cas.

Lorsqu’un acte coûteux est réalisé au cours du séjour hospitalier, une autre solution intervient : le patient ne paiera qu’une participation forfaitaire de 18 euros au lieu du ticket modérateur mais il devra payer les frais d’hébergement. Concrètement, il est très compliqué pour un patient de savoir combien il devra payer au final. A noter que les patients invalides ou pris en charge pour une affection de longue durée (ALD) sont exonérés de la participation aux frais de soins mais pas des frais d’hébergement. Seuls sont totalement exonérés, "les risques maternité et accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), les soins de néonatalogie du 1er mois et ceux des pensionnés militaires", précise le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam).

« Les plus malades et les plus modestes paient souvent plus que les autres »

"Payer pour être soigné : un poids réel pour certains malades, en France" : c’est le titre d’un dossier paru dans le numéro de janvier de la revue indépendante Prescrire. En 2012, sur les 184 milliards d’euros consacrés aux dépenses de soins et biens médicaux, 139 milliards ont été pris en charge par l’assurance maladie – soit les trois-quarts – 25,2 milliards par les complémentaires (13,7%), 2,3 milliards d’euros par l’Etat (1,2%) au titre de la couverture maladie universelle (CMU) et l’aide médicale d’Etat (AME), et 17,6 milliards d’euros directement par les patients (9,6%), indique Prescrire. "Les plus malades et les plus modestes paient souvent plus que les autres", déplore cette revue. Autre constat : les patients pris en charge pour une affection de longue durée (ALD) "supportent des restes à charge atteignant près du double des restes à charge des autres personnes". En 2012, on comptait 9,2 millions de personnes relevant du dispositif ALD, rappelle-t-on.
Paula Ferreira

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)