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ACS et contrats responsables des complémentaires santé : les projets de décrets

Le ministère des Affaires sociales a rendu publics, le lundi 30 juin, cinq projets de décret qui concernent tout particulièrement les adhérents des mutuelles. Ces textes portent notamment sur les contrats responsables et l’aide à la complémentaire santé (ACS). Si le gouvernement a entendu la Mutualité Française sur le calendrier de mise en œuvre, ces projets comportent un risque d’inflation des dépenses des ménages.

Alors que s’est ouvert, le lundi 30 juin, le débat à l’Assemblée nationale sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale rectificatif (PLFSSR) pour 2014, le ministère des Affaires sociales et de la Santé a rendu public les grandes lignes des cinq projets de décrets attendus dans de nombreux mois par les complémentaires santé. Pour la ministre Marisol Touraine, cet ensemble réglementaire vise un seul objectif : "Généraliser l’accès à une complémentaire santé de qualité."

Plus précisément, le dossier de presse du ministère passe en revue les décrets sur les contrats solidaires et responsables, et les modalités de sélection des contrats éligibles à l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé (ACS). Trois projets concernent la mise en œuvre de la généralisation de la complémentaire en entreprise ; ils portent sur le panier de soins minimal, sur le degré de solidarité des prestations et sur les clauses de recommandation.

Mise en œuvre de l'ACS au 1er juillet 2015

Point positif : le gouvernement a entendu la Mutualité Française sur la nécessité de donner du temps à la réforme annoncée sur l’ACS. C’est désormais au 1er juillet 2015 que les nouveaux bénéficiaires devront choisir leur opérateur parmi des contrats sélectionnés après mise en concurrence.

Dans ce domaine, et sous réserve du vote d’un amendement gouvernemental lors du débat parlementaire sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale rectificatif (PLFSSR), la mise en concurrence des garanties sera ouverte aux contrats collectifs à adhésion facultative, ce qui permettra à des organismes de se grouper pour proposer des contrats de bon rapport qualité/prix.

En revanche, certaines dispositions incluses dans ces projets de décrets suscitent, dans leur version actuelle, de sérieuses réserves de la Mutualité Française. C’est le cas notamment de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins, telle que prévue par le projet sur les contrats responsables. Pour le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, le remboursement complémentaire des dépassements d’honoraires médicaux jusqu’à 125 % du tarif de la Sécurité sociale – même si il restera une possibilité pour les contrats responsables – entraîne un risque d’inflation des dépenses des ménages.

Réforme des contrats responsables au 1er avril 2015

Une des dernières moutures du projet de décret rénovant les contrats solidaires et responsables prévoyait une mise en œuvre au 1er janvier 2015. Le gouvernement fixe désormais au 1er avril 2015 l’entrée en application de la réforme.

Pour les frais d’optique, le projet de décret prévoit une prise en charge minimale. Ce plancher pourra être de deux types : soit le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur, soit il va au-delà de cette limite et "doit permettre de couvrir l’achat de lunettes". Dans ce cas, "un montant minimal de 50 euros est donc fixé pour des lunettes à verres simples et de 200 euros pour des lunettes à verres complexes", indique le dossier de presse du ministère.

Le texte prévoit aussi des plafonds de prise en charge : 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples, 750 euros pour une paire avec des verres complexes et 850 euros avec des verres très complexes.

Des dépassements d’honoraires plafonnés à 125% du tarif de la Sécu

Dans le cadre des contrats responsables, la prise en charge des dépassements d’honoraires ne sera pas obligatoire. Pour les contrats qui la proposeront, elle "sera plafonnée à 125% du tarif de la Sécurité sociale en 2015-2016, puis à 100% au-delà, pour les dépassements réalisés par des praticiens qui ne sont pas signataires du contrat d’accès aux soins (CAS)

En outre, lorsque les contrats prévoient une prise en charge des dépassements d’honoraires, "ils devront mieux prendre en charge les dépassements réalisés par des praticiens signataires du CAS que les dépassements réalisés par des non signataires du CAS."

Pascal Lelièvre et Jean-Michel Molins

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)