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Un guide pratique pour bien comprendre les garanties des complémentaires santé

L’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) a publié le 16 novembre 2010 un guide pratique et un glossaire destinés au grand public. Ces documents aident à bien comprendre et bien choisir sa complémentaire santé.

Base de remboursement : "tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement". Délai d’attente : "période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas – ou de manière limitée – bien que l’assuré cotise"… Ces définitions sont tirées du nouveau Glossaire de l’assurance complémentaire santé publié par l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam).

Ce lexique de 18 pages a été élaboré par cette institution pour aider les adhérents à mieux comprendre leur contrat de complémentaire santé. Il s’accompagne d’un guide intitulé "Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire santé"

Fruit d’un travail entamé il y a un an, ces outils ont été rendus publics le 16 novembre. Ils constituent une première réponse à une demande récurrente des pouvoirs publics qui réclamaient davantage de lisibilité des garanties des complémentaires santé.

Exemples chiffrés
Concrètement, le guide des questions à se poser pour comprendre et choisir sa complémentaire s’efforce d’expliquer de manière claire et complète le mécanisme des remboursements du point de vue de l’adhérent. Plusieurs situations concrètes sont illustrées par des chiffres.

Exemple avec le cas d’une garantie à 150% de la base de remboursement (BR) de l’assurance maladie obligatoire (remboursement de l’assurance maladie obligatoire inclus). Le guide indique qu’une telle garantie signifie que le remboursement total de l’assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé peut atteindre 50% de plus que la base de remboursement de la "Sécu". Ainsi, si un assuré dépense 70 euros pour une radio du genou, sa dépense est constituée de la base de remboursement (38,57 euros) et de 31,43 euros de dépassements d’honoraires.

L’assurance maladie lui rembourse 70% de la base de remboursement soit 27 euros, desquels il faut retrancher la participation forfaitaire de 1 euro sur les actes de radiologie, ce qui porte cette somme à 26 euros. La complémentaire prend en charge le ticket modérateur (30% de la base de remboursement) ainsi que les dépassements d’honoraires à hauteur de 50% de la base de remboursement, soit au total 30,86 euros. Reste à charge pour l’assuré : 12,14 euros.

Outre l’explication de ces mécanismes, le guide indique de manière pratique comment évaluer ses besoins de couverture en complémentaire santé et les points auxquels il convient d’être attentif pour choisir un organisme.

Sabine Dreyfus