Tiers payant généralisé : les grands principes expliqués aux médecins

L'assurance maladie et les organismes de complémentaire santé présentent aux médecins, le 17 février 2016, leur rapport commun sur le tiers payant généralisé. Objectif : les inciter à proposer une dispense totale d'avance de frais à leurs patients via un dispositif simple et fiable.

Le rapport sur le tiers payant généralisé, réalisé conjointement par l'assurance maladie obligatoire et les organismes de complémentaire santé, est présenté le 17 février 2016 aux médecins. Ces derniers sont conviés par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) à une réunion de travail, aux côtés d'autres professionnels de santé et de l'association inter-AMC.

Cette association regroupe les trois grandes familles de la complémentaire santé : la Fédération nationale de la Mutualité Française (FNMF), la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA) et le Centre technique des institutions de prévoyance (Ctip), rappelle-t-on.

A l'issue de cette rencontre, une conférence de presse est organisée en fin de matinée par l'Uncam et l'association inter-AMC. Le rapport sera ensuite remis le 19 février 2016 à la ministre de la Santé, Marisol Touraine. Prévu dans le cadre de la loi de santé du 26 janvier 2016, ce document est attendu au plus tard un mois après la promulgation de la loi.

Un service attendu par les patients

La discussion de la loi de santé a parfois donné lieu à de vifs débats avec les médecins autour du tiers payant généralisé. Cette rencontre entre les différents acteurs vise à repartir sur de nouvelles bases pour co-construire le tiers payant généralisé d'ici à 2017. L'objectif est de favoriser l'accès aux soins.

Une décision du Conseil constitutionnel a limité ce dispositif à la part remboursée par la Sécurité sociale. Chez un généraliste de secteur 1, les patients devront toujours avancer 6,90€, sur un total de 23€. Les complémentaires santé poursuivent donc leur mobilisation en faveur des assurés sociaux. Dorénavant, elles souhaitent travailler en partenariat avec les médecins qui veulent proposer ce service facultatif à leurs patients.

A noter que le tiers payant généralisé arrive en deuxième position des services les plus attendus par les Français. Par ailleurs, 54% des personnes plébiscitent la dispense totale d'avance de frais car elle diminue le renoncement aux soins.

Des engagements forts

Pour convaincre les médecins d'adhérer au dispositif , les complémentaires santé prennent plusieurs engagements forts, notamment sur sa simplicité et la garantie de paiement. Voici les grands principes du dispositif présenté dans le rapport :

  • Le contrat de tiers payant, conclu avec le professionnel de santé, sera commun à toutes les complémentaires. Il pourra être signé en ligne, sur un portail Internet unique.
  • Le tiers payant préservera le temps médical sans alourdir les tâches administratives du professionnel de santé.
  • Le patient présentera simplement au médecin sa carte vitale et son attestation de complémentaire santé. Grâce à un système de scan Flashcode, sans saisie, l'identification des bénéficiaires (IDB) sera automatique.
  • Le logiciel informera le praticien en temps réel que le tiers payant est possible. Cet outil calculera automatiquement le montant pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
  • Le paiement du médecin sera rapide grâce à une automatisation de la garantie de paiement : la facture comportera un numéro d'engagement, un tableau de suivi des paiements sera mis à disposition du professionnel de santé. Aucun risque financier ne pèsera donc sur le professionnel de santé.
  • Les organismes complémentaires s'engagent à respecter des délais de paiement rapides, au moins identiques à ceux de la Sécurité sociale.
  • Un virement unique pourra être effectué grâce à une harmonisation des normes de l'assurance maladie et des complémentaires santé. S'il le souhaite, le professionnel de santé pourra recourir à un tiers pour la gestion de ces flux financiers.
  • De nouvelles règles permettront de réduire le taux de rejet des factures.
  • Un service de support et d'accompagnement individualisé des professionnels de santé sera créé au 1er juillet 2016 par l'assurance maladie. Un support commun avec l'AMC pourrait voir le jour en 2017 à condition que les médecins s'engagent massivement dans le tiers payant généralisé.

Somme que les complémentaires santé éviteront aux patients d'avancer chaque année grâce au tiers payant intégral

Les principales étapes du tiers payant intégral

Paula Ferreira

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)