Dépassements d’honoraires : l’accès aux soins menacé

Alors que plus d’un spécialiste libéral sur deux exerce en secteur 2, les honoraires libres atteignent un niveau record. Deux récentes publications du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (Hcaam) et de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) alertent sur leurs effets sur l’accès aux soins.

En France, les tarifs médicaux sont fixés et négociés par l’Assurance maladie. Mais depuis plus de quarante ans, les médecins exerçant en secteur 2 peuvent facturer des honoraires libres, au-delà du tarif remboursé. Ces frais supplémentaires ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire et peuvent rester, totalement ou partiellement, à la charge des patients ou de leur complémentaire santé. Une étude de l’Irdes et la publication Décryptages santé du Hcaam pointent des évolutions qui impactent l’accès aux soins pour tous.

Une pratique majoritaire chez les spécialistes

« Aujourd’hui, un peu plus de la moitié des médecins spécialistes libé­raux exercent en secteur 2 et sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires », indique l’étude de l’Irdes. La progression de ces frais supplémentaires s’explique d’abord par l’essor continu du secteur 2. Le Hcaam rappelle qu’en 2024, 56 % des spécialistes pratiquent des honoraires libres, contre 37 % en 2000. Parmi les jeunes spécialistes qui s’installent, trois sur quatre choisissent désormais ce mode d’exercice.

Ces pratiques tarifaires sont particulièrement fréquentes dans les grandes métropoles et les territoires favorisés, où le pouvoir d’achat permet davantage d’absorber ces coûts. Mais elles contribuent ainsi à creuser les inégalités dans le recours aux spécialistes.

Une charge financière parfois très élevée

En dépit de l’intervention des complémentaires santé, les niveaux de dépassements sont tels que plus de 60 % des dépassements demeurent supportés directement par les patients, constate le Hcaam La couverture varie fortement : en 2021, 40 % des bénéficiaires d’un contrat individuel n’étaient pas couverts pour ces frais, contre 10 % des détenteurs d’un contrat collectif. Cet organisme public précise que l’impact est concentré sur les personnes plus vulnérables ou qui recourent davantage aux soins. Ainsi, « le montant de dépassements est près de deux fois plus élevé pour les 70-79 ans que pour les 30-39 ans, et également plus élevé pour les patients en affections de longue durée (ALD) ».

Pourtant, ces dépenses non remboursées peuvent vite s’accumuler dans un parcours de soins, notamment en chirurgie, où plusieurs consultations, examens ou actes peuvent donner lieu à une facturation au-delà du tarif remboursé. Par exemple, en clinique privée, ils atteignent en moyenne 300 euros pour une opération de la cataracte, 540 euros pour un accouchement et près de 800 euros pour la pose d’une prothèse de hanche.

« La variabilité des pratiques tarifaires, l’hétérogénéité des couvertures complémentaires et leur différenciation selon les praticiens rendent le système illisible et les restes à charge largement imprévisibles pour les patients », relève le Hcaam. Cette situation confirme l’enjeu central porté par les mutuelles : protéger les patients contre une charge financière excessive, tout en préservant la soutenabilité des complémentaires santé.

Une exposition inégale selon les territoires et le niveau social

Pour le patient, le recours à un médecin de secteur 2 peut être un moyen d’obtenir un rendez-vous plus rapi­dement mais dans la majorité des cas, il n’a pas réellement le choix. Les deux publications montrent que l’exposition aux honoraires libres dépend fortement de l’offre de soins disponible localement.

Lorsque l’offre de soins aux tarifs conventionnés – hôpital public, établissement de santé privé à but non lucratif (Espic) et médecins de secteur 1 – est abondante, les frais supplémentaires concernent surtout les ménages les plus favorisés. À l’inverse, quand le secteur 2 devient dominant, ils touchent l’ensemble de la population, y compris dans les communes les moins pourvues. « Cette analyse vient confirmer le rôle clé de l’offre de soins pour limiter le poids des dépassements supportés par les patients des communes défavorisées », conclut l’Irdes.

La présence d’une offre de soins aux tarifs conventionnés apparaît donc comme le principal rempart contre les dépenses non remboursées. Pour la Mutualité Française, la possibilité de consulter un spécialiste ne doit dépendre ni du lieu de résidence, ni du niveau de revenus. C’est dans cet esprit qu’elle propose un accès à près de 3 000 services de soins et d’accompagnement mutualistes sur l’ensemble du territoire.

Vers quelle réforme ?

Face à cette situation, le Hcaam juge une réforme nécessaire. Sans changement, selon ses projections, la part des spécialistes en secteur 2 pourrait atteindre 89 % d’ici 2040. Les dépassements d’honoraires pourraient alors frôler les 10 milliards d’euros par an, contre 4,7 milliards d’euros aujourd’hui.

Trois pistes sont étudiées. La première consiste à réduire fortement, voire supprimer progressivement les dépassements. La deuxième vise à rendre l’accès au secteur 2 plus sélectif. Enfin, la troisième piste envisage d’encadrer plus strictement les dépassements, avec des plafonds par acte, des droits renforcés à des soins aux tarifs conventionnés et des revalorisations ciblées.

Pour la Mutualité Française, toute réforme devra poursuivre un objectif clair : rendre les tarifs plus lisibles, mieux encadrer les prix à l’acte et éviter que le coût des soins ne soit transféré vers les ménages ou les complémentaires santé.

Un enjeu d’équité et de solidarité

Les deux études convergent sur un même constat : les dépassements d’honoraires ne sont plus un phénomène marginal. Leur progression pèse sur le recours aux spécialistes, renforce les écarts entre territoires et alourdit la charge financière de millions de patients.

Ces travaux rappellent une exigence majeure pour la Mutualité Française : préserver un système de santé solidaire tout au long de la vie, dans lequel chacun peut se soigner selon ses besoins, et non selon ses moyens.