Salle de presse

Le parcours de soins coordonnés

Publié le 27/04/2007, Dernière mise à jour le 06/01/2011

Déclarer un médecin traitant permet aux assurés sociaux d'entrer dans le parcours de soins coordonnés. Ce dispositif vous garantit les meilleurs remboursements possibles et un suivi médical de qualité. Que vous en coûtera-t-il si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés ? Quel est le secteur d'activité de votre médecin traitant ? Nos réponses.

Le parcours de soins coordonnés, c'est quoi ?
Si vous entrez dans le dispositif du médecin traitant, vous suivez ce que l'on appelle le parcours de soins coordonnés. Cette nouvelle manière de consulter un médecin libéral offre de nombreux avantages. Le premier concerne votre santé. Si vous avez choisi comme médecin traitant votre médecin de famille, vous savez qu'il est mieux placé pour diagnostiquer une maladie, vous prescrire un traitement adapté ou vous orienter vers le spécialiste qui convient. Le second avantage est de vous garantir les meilleurs remboursements possibles.

Est-ce obligatoire de le respecter ?
Vous avez bien sûr le choix de ne pas respecter ce parcours de soins coordonnés, mais cette liberté a un prix ! Pour votre santé et pour vos finances. Si vous ne consultez pas votre médecin traitant qui coordonne vos soins, vous vous exposez à consulter divers spécialistes. Or, la multiplication des consultations médicales n'est pas toujours un gage de bon diagnostic. Elle accroît les risques d'interactions médicamenteuses et favorise les examens inutiles ou redondants.

Le non-respect a-t-il un coût ?
Si vous ne désignez pas un médecin traitant ou si vous ne passez pas par lui avant de consulter un spécialiste, il vous en coûtera plus cher. Hors parcours de soins coordonnés, les spécialistes de secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires. Et ce n'est pas tout : la Sécu vous remboursera moins. Enfin, votre mutuelle ne pourra vous rembourser ni les dépassements d'honoraires des spécialistes consultés directement, ni la baisse de la couverture "Sécu". Au final, la somme restant à votre charge risque de s'envoler. Pour éviter les mauvaises surprises, il est donc préférable de respecter le parcours de soins coordonnés et de se renseigner très attentivement sur le secteur d'activité du médecin que vous allez consulter.

Qu'est-ce que l'option de coordination ?
C'est l'engagement d'un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant.

A quoi correspond le secteur 1 ?
Un médecin libéral, généraliste ou spécialiste, qui exerce en secteur 1 est "conventionné" : il applique un tarif fixe, dit "conventionnel". Exemple : 23 euros chez le généraliste. Ce tarif sert de base au remboursement de la Sécurité sociale. Il résulte d'une négociation entre les syndicats médicaux et l'assurance maladie obligatoire. Hormis la participation forfaitaire de 1 euro, qui reste à la charge de l’assuré social, la mutuelle rembourse la totalité du complément. Exception notable : un spécialiste de secteur 1 consulté en dehors du parcours de soins coordonnés peut pratiquer un tarif supérieur au tarif conventionnel. Sa consultation peut être facturée jusqu’à 33 euros. Dans ce cas, la mutuelle ne prend pas en charge cette différence.

Et le secteur 2 ?
Un médecin libéral qui exerce en secteur 2 est "conventionné, honoraires libres" : il fixe lui-même ses tarifs, en ajoutant un dépassement d’honoraires au tarif conventionnel. L’assurance maladie obligatoire rembourse l’assuré social sur la base du secteur 1. Exception : si le médecin a signé l'option de coordination avec la Sécurité sociale, il applique les tarifs de secteur 1 lorsqu’un patient lui est adressé par son médecin traitant.
En 2004, 51% des spécialistes nouvellement installés ont choisi le secteur 2. On retrouve parmi eux la quasi totalité des ORL (90%) et des chirurgiens (86%), les trois–quarts des gynécologues (75%) et ophtalmologistes (73%), et deux tiers des gastro-entérologues (67%).

Comment trouver un spécialiste de secteur 1 ?
Pour trouver un médecin de secteur 1, adressez-vous à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ou consultez l'annuaire des professionnels de santé sur le site de l'assurance maladie : www.ameli.fr. Sélectionnez ensuite la spécialité du médecin, puis entrez votre numéro de département, votre code postal ou le nom de votre ville. Votre mutuelle peut également vous orienter. Ses coordonnées téléphoniques figurent sur votre carte d'adhérent.

Secteur 1 : un annuaire en ligne

Le site Internet de l'assurance maladie www.ameli.fr (rubrique "Assurés", onglet "Annuaires") propose un annuaire des professionnels de santé qui exercent en secteur 1.

L'affichage des tarifs

Depuis 1996, les médecins libéraux ont l’obligation d’afficher "de manière lisible et visible dans leur salle d’attente" leur secteur d’activité : secteur 1 (respect des honoraires conventionnels de la Sécurité sociale) ou secteur 2 (les dépassements sont autorisés). Ils doivent afficher leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent "donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer".

La carte Vitale 2

La nouvelle carte Vitale avec photo et mémoire étendue devait être adressée à chaque assuré par la caisse d’assurance maladie à l’horizon 2007-2008. Mais ce projet a pris du retard. La carte Vitale 2 a toujours pour objectif d’attester des droits de l'assuré social aux remboursements. Mais elle sera aussi utilisée pour permettre au médecin d'accéder au dossier médical du patient. Cette carte, qui devrait limiter les fraudes, sera personnalisée à l'aide d'une photo d’identité de l’assuré.

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