Mise en œuvre du 100 % Santé
Les professionnels de santé communiquent depuis plusieurs années aux complémentaires santé les données qui leur sont nécessaires pour rembourser les patients en tiers-payant. En créant différents paniers avec ou sans reste à charge, la réforme du 100 % Santé a introduit la nécessité d’une distinction plus détaillée des produits dans les systèmes d’informations et les chaînes d’échanges entre professionnels de santé, assurance maladie et organismes complémentaires.
Des données techniques indispensables aux remboursements
La Mutualité Française rappelle que les organismes complémentaires d’assurance maladie ne souhaitent rien de plus que conserver les échanges de codes relatifs aux produits à rembourser. Ce dispositif d’échanges qui existait avant la mise en place du 100 % Santé est nécessaire pour assurer un remboursement rapide et maîtrisé des dépenses aux assurés.
Albert Lautman, Directeur général de la Mutualité Française, précise : « Les données techniques détaillées sont indispensables aux mutuelles pour permettre un remboursement à leurs adhérents conforme aux règles du 100 % Santé (respect des prix limites de vente notamment) et pour appliquer les garanties des contrats d’assurance santé souscrites. Ces données sont également nécessaires pour éviter les erreurs, les abus ou les fraudes. »
Un avis paradoxal
Dans son avis, la CNIL considère que, sur le fondement du RGPD (règlement européen de protection des données) et d’un décret de 2015, les OCAM peuvent recevoir et traiter les données de santé détaillées, sous réserve du respect du principe de minimisation. Un point qui conforte la position des mutuelles.
Pourtant, elle considère, sans fournir d’explication, que la transmission de « codes regroupés » par la CNAM est suffisante pour permettre aux OCAM de rembourser les prestations du panier 100 % Santé.
Thierry Beaudet, Président de la Mutualité Française, souligne : « Il est paradoxal que la CNIL, d’un côté, ne relève aucun obstacle juridique à la transmission de codes « affinés » par la CNAM, les professionnels de santé ou les assurés eux-mêmes et, de l’autre, considère que les OCAM puissent se suffire de codes regroupés. »
Un alourdissement des démarches pour les adhérents et les mutuelles
Si la CNAM ne pouvait pas transmettre les données techniques détaillées aux organismes complémentaires, les mutuelles pourraient être contraintes, à terme, de demander systématiquement elles-mêmes ces informations directement à leurs adhérents. Avec pour conséquence un alourdissement des démarches pour les adhérents comme pour les mutuelles.
Thierry Beaudet, Président de la Mutualité Française, souligne que « il serait regrettable que la réforme du 100 % Santé échoue à améliorer l’accès aux soins de tous les Français, faute d’une prise en charge simplifiée, en tiers-payant chaque fois que possible. D’ailleurs, rien dans l’avis de la CNIL ne s’y oppose et la légitimité des complémentaires n’est pas contestée. La CNIL appelle à clarifier certains points avec le Ministère : travaillons-y avec les pouvoirs publics et avec les professionnels de santé concernés ».
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À propos de la Mutualité Française
Présidée par Thierry Beaudet, la Mutualité Française fédère la quasi-totalité des mutuelles en France. Elle représente 540 mutuelles dans toute leur diversité : des complémentaires santé qui remboursent les dépenses des patients, mais aussi des établissements hospitaliers, des services dédiés à la petite enfance et des crèches, des centres dentaires, des centres spécialisés en audition et optique, des structures et services tournés vers les personnes en situation de handicap ou les personnes âgées.
Les mutuelles interviennent comme premier financeur des dépenses de santé après la Sécurité sociale. Avec leurs 2 800 services de soins et d’accompagnement, elles jouent un rôle majeur pour l’accès aux soins, dans les territoires, à un tarif maîtrisé. Elles sont aussi le 1er acteur privé de prévention santé avec plus de 8 000 actions déployées chaque année dans toutes les régions.
Plus d’un Français sur deux est protégé par une mutuelle, soit 35 millions de personnes.
Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif : elles ne versent pas de dividendes et l’intégralité de leurs bénéfices est investie en faveur de leurs adhérents. Régies par le code de la Mutualité, elles ne pratiquent pas la sélection des risques.
Présidées par des militants mutualistes élus, les mutuelles représentent également un mouvement social et démocratique, engagé en faveur de l’accès aux soins du plus grand nombre.
