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Reste à charge zéro : trouver l’équilibre de la réforme

Le numéro de juillet 2018 du trimestriel "Mutations" s'intéresse aux conséquences de la mise en œuvre du reste à charge zéro dans les secteurs de l'optique, du dentaire et de l'audioprothèse. Entre lutte contre le renoncement aux soins, réorganisation des filières et équilibre économique des payeurs, analyse d'une réforme qui se déploie sur une ligne de crête.

"Le chantier est immense." C'est ainsi que Gérard Raymond qualifie la réforme dite du reste à charge zéro, enclenchée par le gouvernement suite à une promesse de campagne du candidat Emmanuel Macron. Le vice-président de France Assos santé s'exprime en ces termes dans le dernier numéro du trimestriel "Mutations".

Distribué lors du 42e congrès de la Mutualité Française, qui s'est déroulé du 13 au 15 juin 2018, à Montpellier, ce magazine consacre son édition de juillet à la thématique phare de cette manifestation : la mise en place du reste à charge zéro dans les secteurs de l'optique, du dentaire et de l'audioprothèse.

"Une avancée, un véritable levier de transformation sociale", que salue le président de la Mutualité, Thierry Beaudet, dans son éditorial, mais aussi un virage serré à négocier.

Car il n'est pas question d'aboutir à "un reste à charge zéro au rabais", prévient Gérard Raymond (pages 14 à 17). "Les usagers attendent un panier de soins de qualité, modulable en fonction de leurs besoins, et avec des nomenclatures qui puissent évoluer pour accompagner l'innovation", assure-t-il.

Une savante alchimie que s'attachent déjà à proposer certains établissements, à l'image du centre dentaire du quai de la Rapée, qui garantit un reste à charge maîtrisé sur l'ensemble des prothèses dentaires.

Géré par la mutuelle de la RATP, il dispose de son propre laboratoire de prothèses, mutualise les prises de rendez-vous et s'appuie sur les nouvelles technologies pour réduire les coûts, raconte un reportage qui donne la parole aux professionnels de santé et aux patients (pages 4 à 9).

Précarité sanitaire et sociale

Mais l'équilibre général est encore à construire. C'est de lui que dépendra la réussite de cette réforme, récemment rebaptisée "100% Santé" par le gouvernement. Car c'est bien le renoncement aux soins qui est ici en jeu, avec des conséquences dramatiques, pour les personnes, comme pour l'ensemble de la société.

C'est ce que souligne Christian Fatoux, directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard, dans une interview (pages 10 à 13). Avec ses équipes, ce responsable a mis en place une plateforme de lutte contre le renoncement aux soins. Une initiative aujourd'hui dupliquée dans l'ensemble des caisses de l'assurance maladie, qui lui donne une connaissance fine et poignante de la précarité sanitaire et sociale. "Renoncer à des soins a des conséquences psychologiques familiales, professionnelles et sociales qui peuvent être graves (..) On n'imagine pas ce que vivent ceux qui sont sur le fil du rasoir…", témoigne Christian Fatoux, qui explique pourquoi il préfère raisonner en termes de "reste pour vivre" que de reste à charge.

Plusieurs inconnues

Les nouvelles règles du jeu auront un impact sur l'économie même des filières de l'optique, du dentaire et de l'audioprothèse. Ces bouleversements à venir sont évoqués dans un dossier intitulé "Une nouvelle donne pour les professionnels de santé" (pages 20 à 25).

Des points-clés restent en suspens. Les conséquences sur les prix relèvent de l'inconnu et "les prestataires de soins demeurent dans le flou quant aux équilibres qu’ils devront trouver" une fois que la réforme sera définitivement adoptée.

Au-delà des prix dans les trois secteurs concernés, ses effets sur la demande font également partie des questionnements.

"En diminuant le reste à charge, on va effectivement faire augmenter la demande, mais le problème, c’est qu’on ne sait pas de combien", confie Claude Le Pen, professeur à l'université Paris-Dauphine, qui s’attend à "une hausse prononcée sur le dentaire, et un peu moins marquée sur l’auditif et sur l’optique". Pour cet économiste de la santé, il y aura sans doute un "effet rattrapage", comparable à celui observé dans les années 2000 avec la création de la couverture maladie universelle (CMU).

Risque de soins low cost

Reste à savoir si l’augmentation de la demande sera assez importante pour compenser la baisse des prix attendue, et, surtout, si les professionnels de santé seront en mesure de l’absorber. "On nous dit qu'on pourra compenser en volume ce qu'on perdra sur les tarifs, mais on n’a que deux bras pour faire tourner notre cabinet !", déplore Catherine Mojaïsky, ancienne présidente de la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), l'un des principaux syndicats de la profession.

Dans ce contexte, quid de la qualité des soins ? C'est une des questions abordées par trois experts des thinks tank partenaires de "Mutations", réunis dans un "Face-à-face" (pages 26 à 30). "Un panier de soins low cost ou même un panier de soins trop mouvant en fonction des contingences et changements politiques, seraient préjudiciables à l’efficacité de cette mesure", estime à ce titre Quentin Demanet, expert associé à la fondation Jean-Jaurès.

Pour Dominique Reynié, directeur général de la Fondapol, "le low cost n’est pas synonyme de mauvaise qualité. La qualité comporte différentes caractéristiques auxquelles tous les clients n’attachent pas la même importance. Les consommateurs sont disposés à avoir une offre de soins relevant de l'essentiel, laissant de côté les prestations accessoires en échange d’un prix plus faible".

Quant à la soutenabilité économique de la réforme, "il faut que la répartition de l'effort soit raisonnable et équilibrée et que chacun y mette un peu du sien. Le jeu en vaut la chandelle !, fait valoir Thierry Pech, directeur général de Terra Nova. Chacun doit avoir à l'esprit qu'une population mieux soignée, c'est une main d'œuvre plus productive, ce sont des personnes âgées moins coupées du monde".

"D'où la nécessité de penser global, recommande Thierry Beaudet. Etre acteurs de ce qui nous concerne, c’est proposer et agir pour la construction de solutions innovantes, conformes aux intérêts de nos concitoyens."

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Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)