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Contrats santé seniors : vigilance sur les décrets à venir

Deux décrets relatifs à la couverture santé des plus de 65 ans sont en préparation. Ces textes préciseront la procédure de labellisation des contrats réservés aux seniors et fixeront les prix et garanties de ces derniers. Un dispositif dont la Mutualité a souligné les risques financiers et prudentiels ainsi que l'inadéquation avec les besoins de la population concernée.

Objet de vigilance accrue en cette rentrée : les décrets, en préparation, relatifs aux contrats de complémentaire santé des plus de 65 ans.

Au mois de juillet 2016, ces deux projets de textes ont fait l'objet d'une consultation éclair pour avis, organisée par la direction de la Sécurité sociale (DSS), pour une entrée en vigueur au 1er janvier 2017.

Il s'agit pour le gouvernement de poursuivre la généralisation de la complémentaire santé, entamée avec l'accord national interprofessionnel (Ani), comme annoncé en juin 2015, à Nantes, par le président de la République, François Hollande, à l'occasion du congrès de la Mutualité Française.

Prix et garanties

Que contiennent ces textes ? Un premier projet de décret en Conseil d'Etat définit la procédure de labellisation et le crédit d'impôt applicable aux organismes assureurs. Dans le détail, ces derniers bénéficieront d'un crédit de 1% de la prime acquittée s'ils proposent "des garanties au moins équivalentes à des niveaux déterminés pour un prix inférieur ou égal à des seuils définis".

Un précédent décret, publié au Journal officiel du 27 avril 2016, avait fixé à trois le nombre de niveaux de garanties des contrats destinés aux retraités, et confié la gestion de la labellisation au fonds de financement de la couverture maladie universelle (CMU), rappelle-t-on (Cliquer ici pour lire notre article "Contrats santé pour les retraités : les réserves de la Mutualité").

Le deuxième texte est un projet de décret simple, qui détaille les garanties et les tarifs des contrats seniors. Ainsi les cotisations mensuelles des trois types de contrats seraient respectivement fixées à 55, 66, et 82 euros hors taxes pour les personnes âgées de 65 à 69 ans. Au-delà de 69 ans, elles augmenteraient ensuite progressivement avec l'âge du bénéficiaire (jusqu'à 90 euros, 97 euros et 143 euros pour les plus de 90 ans).

Quant aux garanties, elles comprennent la prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, et doivent respecter des plafonds pour les soins optiques, dentaires, d'audioprothèses ainsi que pour les dépassements d'honoraires.

Dangers de la segmentation

Dans un communiqué du 20 juillet 2016, la Mutualité Française a fait savoir, qu'elle refusait de s'inscrire dans le dispositif de labellisation tel qu'envisagé dans ces projets de décrets.

Elle déplore en particulier la poursuite d'une "approche de segmentation catégorielle" du système de protection sociale, une évolution qui "va à rebours des objectifs d'universalité, de cohérence et de mutualisation auxquels la Mutualité est attachée".

Par ailleurs, les trois niveaux de couverture prévus conduisent de facto à imposer des garanties administrées pour l'ensemble du marché des seniors, avec un risque de fragilisation des fonds propres que n'avait pas manqué de souligner l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) en février 2016, lors d'un Conseil supérieur de la Mutualité.

Un dispositif économiquement "non viable"

Autre critique portée par la Mutualité : avec des tarifs situés entre 15% et 25% en dessous de ceux pratiqués par le marché, "ce dispositif n'est pas viable économiquement", fait valoir son président, Thierry Beaudet. D'abord, il sous-estime le coût du risque technique et le coût de chargement (frais et taxes).

De plus, "les mutuelles sollicitées considèrent unanimement que les prix actuellement fixés sont en déconnexion avec le coût des garanties prévues", relève le communiqué, ces garanties étant elles-mêmes inadaptées aux besoins des assurés.

La Mutualité déplore à ce titre l'absence de services et prestations attendues par les seniors dans le cadre de leur couverture santé, comme l'aide aux aidants, la préparation à la retraite ou encore l'implantologie. Des besoins non couverts, donc, alors même que le label prévoit de rembourser l'orthodontie, donc les seniors n'ont pas besoin.

Des logiques de tarification bouleversées

L'inquiétude des mutuelles est d'autant plus grande que ces dernières protègent 70% des plus de 65 ans. Bien que partageant l'objectif du gouvernement de favoriser l'accès du plus grand nombre à la couverture complémentaire, elles n'approuvent pas la voie empruntée pour y parvenir, craignant que la labellisation ne fragilise leurs mécanismes de solidarité. Ceux-ci leur permettent notamment de proposer aux seniors des tarifs progressant moins vite que l'âge, ou comme l'âge, contrairement aux assureurs commerciaux.

Dans sa dernière étude consacrée à la tarification des complémentaires santé, publiée le 6 septembre 2016, la direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (Drees) relève à ce titre le danger d'un tel dispositif. "Avec la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise et l'arrivée des contrats labellisés seniors, prévient-elle, le marché de la complémentaire santé individuelle devrait être fortement bousculé dans les années à venir." Les logiques de tarification, notamment celles qui garantissent la solidarité entre les générations, risquent donc d'être fortement mises à mal.

C'est pourquoi la Mutualité propose de mettre en œuvre les préconisations de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas). Dans un rapport remis en mai 2016 au Premier ministre, cette inspection recommandait de faire au préalable le bilan des réformes de la complémentaire et soulignait la nécessité de "procéder à une pause afin d'éviter de nouveaux éléments de complexité ou des mesures qui accentueraient une segmentation du marché déjà bien avancée".

Labellisation : le circuit des décrets

Avant parution, le décret sur les prix et garanties des contrats de complémentaire santé des plus de 65 ans sera soumis pour avis à l'Autorité de la concurrence et de l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR).

Le Conseil d'Etat sera, pour sa part, saisi sur le décret relatif à la procédure de labellisation. Les deux textes seront soumis pour avis au Conseil supérieur de la Mutualité (CSM).

En savoir +

Consulter les projets de décrets sur les contrats de complémentaire santé des seniors

  • Projet de décret relatif à la labellisation des contrats d'assurance complémentaire santé souscrits par des personnes âgées d'au moins 65 ans.
  • Projet de décret relatif aux garanties minimales et aux prix maximaux des contrats d'assurance complémentaire santé destinés aux personnes âgées d'au moins 65 ans.
  • Communiqué de presse de la Mutualité du 20 juillet 2016.
Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)