Que rembourse une mutuelle ?

Les garanties santé d’une mutuelle : quelques rappels

La Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé. Disposer d’une mutuelle permet de compléter, en partie ou en totalité, ces remboursements, en limitant — voire en supprimant — le reste à charge pour l’assuré. Les garanties qui lient l’adhérent à sa mutuelle couvrent la plupart des frais médicaux, dont l’optique, le dentaire ou les frais d’hospitalisation.

Chacun peut adhérer à une mutuelle, avec ou sans emploi, et sans limite d’âge. Depuis 2016, les entreprises du secteur privé ont l’obligation de proposer une couverture santé collective à leurs salariés, avec une prise en charge d’au moins 50 % de la cotisation. Il est également possible de souscrire une mutuelle à titre individuel.

Les soins remboursés par une mutuelle

La mutuelle intervient en complément de l’Assurance maladie, en remboursant totalement ou partiellement :

• le ticket modérateur, c’est-à-dire les dépenses restant à la charge du patient après remboursement de l’Assurance maladie, sur la base des tarifs de remboursement en vigueur. Il concerne tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, radio, achat de médicaments sur ordonnance, etc. ;
• les éventuels dépassements d’honoraires des médecins ou dépassements liés à des soins spécifiques (prothèses dentaires, orthodontie, lunettes…).

Selon les garanties du contrat, la mutuelle peut aussi prendre en charge des soins non couverts par l’Assurance maladie, par exemple :

• certains frais d’hospitalisation (forfait journalier hospitalier, chambre individuelle…) ;
• les médecines dites « douces » (ostéopathie, acupuncture…) ;
• des médicaments non-remboursables ;
• certaines prestations optiques.

Le montant des remboursements dépend du contrat souscrit et sont récapitulés dans le « tableau de garanties » de la mutuelle.

Comprendre le tableau de garanties d’une mutuelle

Le tableau de garanties d’une mutuelle est un élément important, commun à tous les contrats pour faciliter la comparaison. Il recense les garanties pour chaque grand poste de dépense (soins courants, hospitalisation, dentaire, optique, audition…). Ces garanties sont exprimées soit en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (par exemple « 150 % de la BRSS »), en incluant ou non le remboursement de l’Assurance maladie, soit en euros.

La prévoyance pour couvrir les risques longs

Les besoins de santé évoluent tout au long de la vie. Pour pouvoir y répondre, la plupart des mutuelles ont étendu le champ de leurs prestations à l’ensemble des besoins de prévoyance. Les adhérents peuvent ainsi prévenir et se prémunir des risques de la vie en cas de maladie, d’incapacité de travail, d’invalidité, de dépendance et de décès.

Les garanties prévoyance concernent, par exemple :

● le versement d’une indemnité journalière en cas de maladie, d’accident ou de maternité pour faire face aux dépenses d’hospitalisation (chambre individuelle, frais de garde des enfants, aide-ménagère…) ;
● un capital pour protéger ses proches en cas de décès ou se protéger en cas d’invalidité totale ou permanente ;
● une allocation et une aide à l’organisation des obsèques ;
● une rente mensuelle en cas de dépendance et de perte d’autonomie.