Comment fonctionne une mutuelle ?

Un principe démocratique : « Un adhérent, une voix »

Toute personne qui souscrit une couverture santé auprès d’une mutuelle soumise au Code de la Mutualité devient un adhérent. Les mutuelles fonctionnent selon un principe démocratique d’égalité entre les adhérents : « Un adhérent, une voix ». Elles sont dirigées par des bénévoles élus au sein de leurs rangs. Chacun peut donc jouer un rôle dans la vie de sa mutuelle.

Les adhérents élisent des délégués ou représentants, qui se réunissent en assemblée générale habituellement une fois par an. Celle-ci définit les grandes orientations quant aux garanties et cotisations, dans l’intérêt de toutes et tous et le respect des valeurs mutualistes.

Une gestion responsable au bénéfice des adhérents

Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, financés principalement par les cotisations versées par leurs adhérents. En 2023, les mutuelles ont ainsi perçu 17,1 milliards d’euros de cotisations en santé. La grande majorité de ces cotisations servent à rembourser les frais de santé des adhérents, en s’appuyant sur le principe de mutualisation des risques : les contributions de chacun assurent une couverture solidaire pour tous.

Pour fonctionner, toute entreprise — même à but non lucratif — doit également affecter des ressources à sa gestion. Les frais de service et de fonctionnement des mutuelles :

● servent uniquement à la protection sociale des adhérents, car les mutuelles n’ont pas d’actionnaires à rémunérer et ne font pas de profit ;
● incluent des frais liés à la délivrance de services tels que la gestion du tiers payant et le développement de réseaux de soins, la prévention et l’éducation à la santé.

Chaque mutuelle publie annuellement ses comptes et les présente lors de son assemblée générale.

Retour sur cotisations aux adhérents et frais de gestion des mutuelles

Source : Dress, Rapport 2024 sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé

Un cadre juridique singulier pour les mutuelles

L’activité des mutuelles s’exerce dans un cadre juridique qui leur est propre : le Code de la Mutualité. Il contient l’ensemble des dispositions applicables aux mutuelles, à leurs unions et à leurs fédérations. Il régit leur gouvernance, leurs métiers et consacre leurs spécificités, notamment par rapport aux sociétés d’assurance, régies pour leur part par le Code des assurances.

Le Code de la Mutualité évolue sans cesse pour s’adapter :

• aux directives européennes sur l’assurance, avec, pour les plus importantes, la transposition de la directive Solvabilité I par l’ordonnance n° 2001-350 du 19 avril 2001, et la transposition de la directive Solvabilité II par l’ordonnance n° 2015-378 du 2 avril 2015 ;
• aux réformes souhaitées par les mutuelles afin de pouvoir toujours mieux répondre aux besoins des adhérents, par exemple avec l’ordonnance n° 2017-734 du 4 mai 2017 portant modification des dispositions relatives aux organismes mutualistes.

Ces réformes successives ont permis de maintenir le Code de la Mutualité comme cadre normatif premier pour les mutuelles dans le but de réglementer tant les métiers que leur gouvernance singulière.