Tiers payant chez le généraliste : médecins et mutuelles travaillent ensemble

Les mutuelles ont convié les professionnels de santé le 16 janvier à une journée d’étude sur les enjeux de nouvelles relations contractuelles. Cette manifestation, qui a réuni une centaine de participants, s’est tenue au siège de la MGEN à Paris. Elle a permis aux médecins et aux mutuelles d’intensifier leurs relations en évoquant, entre autres sujets, la mise en place du tiers payant intégral chez le généraliste.

"Nous voulons construire des relations de confiance durables avec les professionnels de santé." C’est en ces termes qu’Etienne Caniard a accueilli des représentants des médecins et des mutuelles le 16 janvier au siège de la MGEN, à Paris, pour une journée d’étude intitulée "Professionnels de santé et Mutualité : les enjeux de nouvelles relations contractuelles".

Pour le président de la Mutualité Française, "la relation avec les professionnels de santé est centrale dans l’offre des mutuelles". Cette relation contractuelle s’illustre, entre autres, par la généralisation du tiers payant chez le médecin généraliste, fixée par la stratégie nationale de santé. Avec une première étape dès 2015 pour les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS). "Nous avons obligation d’y répondre rapidement", souligne Etienne Caniard.

"Depuis des années, l’accroissement de soins différés ne cesse de progresser pour des raisons pécuniaires", constate le Dr François Wilthien, premier vice-président du syndicat médical MG France. Beaucoup de patients renoncent à se faire soigner, faute de moyens. "Une des solutions, c’est donc le tiers payant. Toutes les rencontres que nous faisons montrent que ce n’est plus réellement un problème idéologique mais plutôt technique pour les médecins." Mais pour François Wilthien, ce dispositif ne doit pas être systématique : "S’il est essentiel pour des patients qui vivent à Aubervilliers, ce n’est pas le cas des habitants de Neuilly", précise-t-il.

Un interlocuteur unique du côté des médecins

Du côté du Conseil de l’ordre des médecins, représenté pour l’occasion par le Dr Christian Bourhis, quelques nuances s’imposent : "Le tiers payant généralisé ne remet pas en cause l’indépendance professionnelle des médecins s’il s’accompagne de mécanismes empêchant que les praticiens soient à la merci des financiers."

Pour le Conseil de l’ordre, il ne doit pas être imposé aux praticiens sauf s’il constitue une condition de l’accès aux soins. "Si les objectifs sont l’accès aux soins, il convient que le tiers payant soit intégral et qu’il y ait généralisation et articulation entre les complémentaires santé et l’assurance maladie. Mais nous voulons un interlocuteur unique", explique Christian Bourhis aux mutualistes.

La demande des médecins d’un guichet unique pour le tiers payant intégral vise surtout à simplifier leurs démarches lors de la pratique libérale. Mais, de leur côté, les mutualistes ne veulent pas être des payeurs aveugles et des "employés" résiduels de l’assurance maladie obligatoire. "Sur le tiers payant, il y a une volonté de l’assurance maladie obligatoire de nouer une relation exclusive avec les patients, les professionnels de santé et les entreprises", explique Fabrice Henry, président de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) aux médecins. "Mais pour 80% des Français, le niveau moyen de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est de l’ordre de 55 ou 56%, au niveau de l’ambulatoire. Il faut bien que les complémentaires aient une place à part entière en tant que co-financeurs", souligne-t-il.

Relations directes avec les professionnels de santé

Un point de vue partagé par Bruno Céron, directeur général adjoint stratégie et partenariats d’Harmonie mutuelle : "Nous sommes complètement favorables au tiers payant intégral. Mais nous restons attachés à pouvoir conserver cette relation directe avec les professionnels de santé, point sur lequel nous ne sommes pas vraiment en phase avec la Cnam."

Pour Christophe Lafond, délégué général à la MGEN, "les professionnels de santé doivent disposer du tiers payant. A nous en­suite de mettre les bons tuyaux et les brancher comme il faut que pour ça fonctionne quelle que soit la mutuelle ou l’opérateur". Solution : un éclatement des flux à la source qui s’appuierait sur les dispositifs existants (carte Sesam-Vitale, demandes de remboursements électronique (Dre)).

Des solutions communes aux organismes complémentaires

Pour Christophe Lapierre, directeur du département systèmes d’information de santé, "les médecins sont peu familiers du tiers payant". MG France a estimé que 37% seulement de leurs honoraires étaient issus de consultations en tiers payant. "Pendant longtemps, explique-t-il, les médecins ont été opposés à ce dispositif, considéré comme une surveillance de la part des régime obligatoires." A cela s’ajoutent des modalités de facturation qui leur sont particulières, un problème d’identification de l’organisme complémentaire et d’acquisition des droits et un système de facturation qui leur donne peu de visibilité sur les paiements directs.

D’où leur demande d’un guichet unique : un seul payeur, quel que soit le financeur. Les enjeux de la mise en œuvre du tiers payant doivent "réaffirmer le principe d’une facture pour le régime obligatoire et une pour le régime complémentaire. Il faut développer le tiers payant dans le cadre d’un dispositif de droit commun éprouvé par les autres professions", précise-t-il. Des solutions communes aux organismes complémentaires sont indispensables pour simplifier le travail des médecins et obtenir leur adhésion, ajoute-t-il.

Ghislaine Trabacchi

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)