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Stratégie nationale de santé : les attentes des « im-patients »

Christian Saout, ancien président du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) et auteur de "Santé, citoyens !"

Christian Saout a présidé pendant cinq ans le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss). Dans un ouvrage dense et souvent mordant, "Santé, citoyens !", il propose sa feuille de route pour la future stratégie nationale de santé et plaide pour un "deuxième âge" des droits des malades.

Clemenceau disait que la guerre était une affaire trop sérieuse pour être laissée aux militaires. Mutatis mutandis, c’est ce que nous dit Christian Saout à propos de la santé, dans le premier livre qu’il signe en son nom propre : "Santé, citoyens !". La politique de santé est une affaire trop grave pour qu’en soient tenus à l’écart les principaux concernés : les citoyens en général et les patients – rebaptisés "im-patients" – en particulier.

L’analogie militaire n’est pas fortuite : dès son introduction, Christian Saout nous apprend que notre pays s’est doté depuis au moins les années 1970 d’une stratégie nationale de défense en bonne et due forme : "Document de référence qui définit pour une période donnée les objectifs d’une politique publique, le cadre dans lequel elle s’exerce et les grands choix qu’elle propose."

Or la santé mobilise près de 12% de notre produit intérieur brut (PIB), contre 2,3% pour la défense nationale. Une bonne raison pour estimer qu’"il est plus que nécessaire d’indiquer une direction commune qui nous engage tous : les acteurs du système de santé comme les bénéficiaires, les décideurs publics comme ceux qui au nom des usagers font des propositions".

Christian Saout n’ignore rien du retard pris par ce chantier, annoncé par le Premier ministre, Jean-Marc Ayrault, dès juillet 2012 dans son discours de politique générale. Il serait même enclin à penser que "le renoncement aux choix stratégiques en santé est devenu une spécialité des gouvernements de la dernière décennie". Mais qu’importe, l’ancien président du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) tient à apporter sa contribution au débat, fruit d’une vingtaine d’années de militantisme, de l’association Aides au laboratoire d’idées "Coopération patients", qu’il co-préside.

Un "rien-nologue" qui en sait long !

Fausse modestie ? Il se présente comme un "rien-nologue" ! Mais dans les faits, ce magistrat administratif connaît parfaitement les arcanes de nos institutions de santé et d’assurance maladie : au titre du Ciss, il a siégé au conseil de la branche maladie du régime général pendant cinq ans et fait encore partie du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam). Il a également présidé pendant quatre ans la Conférence nationale de santé.

Avec le goût de la formule et l’ironie mordante qu’on lui connaît à l’oral, Christian Saout passe en revue cinq grands sujets : l’organisation de la santé publique, la couverture financière des soins, les droits des malades, les données de santé et, enfin, la place de la démocratie sanitaire. Les faits, rappels historiques et analyses s’enchaînent, avec une densité et un goût de la précision qui rendent malheureusement la lecture parfois ardue.

Reste que "Santé, citoyens !" offre un bilan sans concession des politiques conduites durant la dernière décennie, inaugurée en quelque sorte en août 2004 par deux lois, l’une de santé publique, l’autre de réforme de l’assurance maladie, "sans qu’aucun lien ne soit établi entre les deux textes : “Bonjour la cohérence” !".

Cent objectifs de santé… autrement dit… zéro !

En matière de promotion de la santé, Christian Saout parle d’une "défaite française" pour dénoncer un système centré sur les soins curatifs, méfiant envers le concept de "santé communautaire" et incapable, au final, de se fixer des priorités. Aux cent objectifs fixés en annexe de la loi de 2004, il oppose le pragmatisme des Britanniques, qui se sont assignés pour but, à dix ans, de faire baisser la mortalité dans quatre domaines : les cancers, les maladies cardiovasculaires, les accidents et les suicides. "Clair, simple, facile à comprendre", tranche-t-il.

Notre pays a, en revanche, un talent inégalé pour compliquer le pilotage de la santé publique : une multitude de plans et de programmes lancés sans coordination, trop d’agences dans le domaine sanitaire mais pas d’agence nationale de santé pour coiffer les agences régionales de santé… Quant à la Haute Autorité de santé, l’auteur l’invite prestement à "fendre l’armure" et à "se positionner en approche globale du parcours de soins, depuis la prévention et l’éducation à la santé jusqu’au médico-social […]".

Christian Saout fait également un bilan très complet des avancées et des limites que représente la loi de mars 2002 sur les droits de malades et la place des usagers. Cet aspect du texte de Bernard Kouchner avait été préparé en amont par un groupe de travail animé par Etienne Caniard, qui animait alors les Etats généraux de la santé, rappelle-t-il.

Pour l’ancien président du Ciss, "la représentation des patients et des usagers doit être autonome" et ne plus être soumise à des procédures de désignation par l’Etat. Cela passe notamment par la création d’une "Union nationale des associations de santé". "Nos pouvoirs publics peuvent donc décider d’un deuxième âge des droits collectifs […], écrit-il. Cela rattraperait le retard encaissé en dix ans. Cela donnerait un furieux espoir à tous ceux qui pensent que le changement est possible."

Bons points et mauvais points pour les mutuelles

C’est dans le chapitre consacré la couverture des soins – "Sortez couverts !" – que les mutualistes trouveront sans doute matière à réflexion et parfois… à objection. Le compagnonnage de Christian Saout avec la Mutualité a connu des turbulences et même quelques orages.

Cependant, l’ancien président du Ciss donne quitus aux mutualistes sur l’intérêt des réseaux de soins, en particulier dans l’optique. "Chacun s’y retrouve : un prix moindre pour le patient, une garantie de clientèle pour l’opticien, un contrôle des prix et de la qualité pour la mutuelle. Un miracle économique !", s’exclame-t-il.

Miracle qu’il aurait bien vu s’étendre aux médecins libéraux : "Puisque l’Etat a démissionné sur le terrain des dépassements d’honoraires, pourquoi ne pas laisser les complémentaires agir au travers de leur conventionnement sélectif avec des médecins ?" On sait que le Parlement a finalement, sous la pression des syndicats médicaux, écarté cette possibilité.

Bien d’autres sujets encore, comme la réelle équité sociale du "bouclier sanitaire" ou la faisabilité d’une extension du régime Alsace-Moselle, mériteraient un débat. Mais l’essentiel est ailleurs : dans ce sentiment d’urgence qui prévaut, par exemple, devant les transferts successifs des déficits de la "Sécu" au sein de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades). Un tour de passe-passe qui a glissé "sous le tapis" près de 190 milliards d’euros.

"Nous ne pouvons léguer à nos jeunes notre manque de courage", écrivait en 2004 le député Yves Bur, alors rapporteur de la Sécu. Christian Saout dédie son livre à "ceux qui doteront la France d’une stratégie nationale de santé". Du courage, il leur en faudra assurément : santé, citoyens !

Pascal Lelièvre

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)