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Sécurité des soins : « Développer une responsabilité collective à l’hôpital »

Interview de la Dre Myriam Combes, responsable des services de chirurgie vasculaire et dialyse de l'Institut mutualiste Monsouris (IMM) à Paris.

Comment améliorer le travail en équipe pour renforcer la sécurité et la qualité des soins ? Les services de chirurgie vasculaire et dialyse de l’Institut mutualiste Montsouris (IMM), à Paris, ont repensé leurs pratiques. Pour leur responsable, la Dre Myriam Combes, la simple prise en compte des contraintes de l’autre facilite le travail collaboratif.

Les services de chirurgie vasculaire et dialyse de l’Institut mutualiste Montsouris (IMM), que vous dirigez, participent à une expérimentation sur l’amélioration du travail en équipe. Quelle est l’origine de cette démarche ?
Myriam Combes – On ne sait pas travailler ensemble en santé ! Attention, c’est une idée qui n’est que la mienne : on croit qu’on sait le faire car on a l’habitude de travailler ensemble, mais, en réalité, collaborer ce n’est pas que "faire ensemble".

J’ai eu l’occasion de réfléchir à ce sujet lors du master exécutif sur la conduite du changement que j’ai suivi à HEC. J’ai notamment travaillé, dans le cadre de mon mémoire, sur la manière de changer l’hôpital en créant des équipes collaboratives : comment, au travers de responsabilités individuelles, développer une responsabilité collective.

Il y a un an, nous avons répondu à un appel à projets de la HAS sur ce thème, qui nous a conduits à réunir tous les intervenants qui gravitent autour du malade, depuis les chargés de l’accueil ou les agents dévolus au ménage jusqu’aux informaticiens, en passant par les médecins, les chirurgiens, les infirmières ou les aides-soignantes. Notre sujet de réflexion initial portait sur l’amélioration de l’accueil des urgences, depuis le moment où l’on reçoit l’appel jusqu’à l’arrivée du patient au bloc opératoire. Ce circuit n’était pas suffisamment fluide et pouvait être amélioré.

Comment s’est organisé ce travail ?
Myriam Combes – Il a commencé par une phase de diagnostic. Nous avons réuni tous ces professionnels et leur avons demandé : "Qu’est-ce qui ne va pas, de votre point de vue ?" Quand il est fait avec bienveillance, cet exercice est une occasion unique de prendre conscience des contraintes des autres.

L’autre agit d’une certaine manière car il a une contrainte. Si on n’en a pas conscience, on n’a aucune chance de trouver des solutions pérennes. A l’inverse, le prendre en compte permet de trouver un circuit adapté et sécurisé.

C’est aussi l’occasion d’entendre des gens qui n’ont pas l’habitude de s’exprimer. Ça peut être douloureux : cela met l’accent sur des choses qu’on a l’impression de faire bien et qu’on ne fait pas bien. Mais cela met aussi en lumière des problèmes auxquels on n’aurait même pas songé !

Par exemple ?
Myriam Combes
– La personne qui gère l’accueil, par exemple, nous a fait remarquer que pour enregistrer le dossier d’un patient qui arrive en urgence, encore fallait-il qu’elle dispose d’informations sur son identité, voire de papiers, ce qui n’est pas toujours le cas…Souvent, on a un nom, mais pas de papiers d’identité.

Cette démarche a également le mérite de clarifier ce dont on parle, car on ne parle pas tous le même langage. Nous nous sommes ainsi aperçus que le terme d’"urgences" ne faisait pas consensus. Nous ne parlons donc plus d’"urgences", mais de "patients non programmés", notion qui englobe les urgences vitales.

Qu’avez-vous mis en place concrètement ?
Myriam Combes – D’abord, nous nous sommes accordés sur le type d’information minimum dont nous devions disposer quand le patient arrive dans l’établissement. Il s’agit d’un formulaire qui doit être rempli avant l’entrée du patient, afin que tout le monde ait une information précise. Ça peut être des informations du type "le patient est-il autonome ou pas ?". Dans ce cas précis, c’est très important, car cela va définir la charge de travail du service.

Nous utilisons également l’outil de briefing de la HAS : tous les matins, à 9 h 30, nous organisons une petite réunion avec les aides-soignantes, les infirmières, les médecins du service et au moins un chirurgien, pour faire le point sur les problèmes aigus, en commençant par les urgences, chose que nous ne faisions pas avant.

Pour les urgences, nous avons mis en place des codes de couleur, à l’image de ce que fait le service maternité. C’est le praticien qui accepte l’urgence qui lui attribue ce code : "rouge", le patient est pris au bloc le jour même ; "orange", il peut éventuellement être pris au bloc le jour même ; "vert", il ne sera pas opéré dans la journée.

C’est tout bête, mais cela permet de mettre des priorités dans le travail. Cela lève une pression énorme qui est "comment j’organise mon travail ?". Ce dispositif facilite la vie des médecins, des infirmières, mais aussi des personnels chargés du ménage, qui savent par quelle chambre commencer et comment s’organiser, alors que le turn-over des malades dans les chambres est très important.

Utilisez-vous d’autres outils ?
Myriam Combes – Nous avons travaillé sur la notion de "leadership" : qui est le leader dans un groupe de travail ? C’est une question que nous nous sommes posée lorsque nous avons cherché à mettre au point des indicateurs visant à évaluer notre travail dans le temps.

Qui doit être le leader pour mettre en place ces indicateurs ? Finalement, ce sont les assistantes qui ont fait valoir qu’elles recevaient tous les appels, qu’elles avaient entre les mains tous les dossiers et qu’elles étaient donc tout à fait fondées à prendre le leadership sur cette tâche.

Cela n’a rien à voir avec le niveau hiérarchique. Mon rôle de responsable, en l’occurrence, est de donner des stratégies, de synthétiser les propositions afin de faire émerger les solutions.

Quels ont été les effets notables de cette démarche ?
Myriam Combes – Cela a beaucoup fluidifié notre travail avec les anesthésistes, par exemple. Nous avons des patients dialysés trois fois par semaine. Pour cela, ils ont une fistule, c’est-à-dire une veine très développée, qui est piquée. Il arrive que celle-ci se bouche. Nous les envoyons donc au bloc pour traiter cette occlusion dans un délai forcément très court puisque la dialyse doit être pratiquée trois fois dans la semaine.

Cette notion d’urgence "opérationnelle" plutôt que "non vitale" était mal perçue par les anesthésistes et par le bloc. Le fait de mettre les gens autour d’une table pour expliquer notre problématique a facilité les échanges avec ces collègues. On en revient toujours à la compréhension de la contrainte de l’autre.

Y compris de la contrainte du patient lui-même. C’est la richesse de ce travail. Nous avons pris conscience que, pour des malades qui passent beaucoup de temps à l’hôpital, la notion de perte de temps est fondamentale. Quand on leur dit "Vous devez atten­dre", "On va reporter votre intervention", pour eux, c’est intolérable. En la matière, on n’est plus dans une obligation de moyens mais dans une obligation de résultat : le patient attend que sa fistule marche et qu’il ne passe pas trop de temps à l’hôpital !

Quelle est la prochaine étape de votre projet ?
Myriam Combes – La prochaine étape sera de réfléchir à la proposition de valeur que l’on fait au patient et à la manière de le mettre au centre de son parcours de soins. Je prends un exemple : nous avons des patients qui doivent être amputés. Le travail que l’on mène avec chacun d’eux ne porte pas sur l’amputation en elle-même, qui est inévitable, mais sur le travail que l’on va faire ensemble pour qu’ils remarchent. Cette notion de responsabilité collective que nous avons définie pour l’ensemble de notre équipe de soins, nous allons l’étendre au patient, afin de le rendre, lui aussi, responsable de sa prise en charge.

 

Propos recueillis par Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)