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Sécu : la Cour des comptes favorable aux réseaux de soins

Publié le 20 septembre 2016, le rapport de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale envisage, sous la forme de trois scénarios, une série de propositions visant à améliorer le financement des dépenses de santé. Parmi celles-ci, le développement des réseaux de soins, "qui favorisent la modération des tarifs".

"L'assurance maladie doit être réformée en profondeur, pour retrouver l'équilibre et mieux remplir sa mission d'accès aux soins, affaiblie sur le long terme pour une partie des assurés." Cette exhortation, signée Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, résume l'un des principaux messages de son dernier rapport annuel sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale, présenté le 20 septembre 2016.

Le constat est paradoxal, reconnaît le volumineux document : on ne peut pas parler de désengagement global de l'assurance maladie obligatoire (AMO) dans le financement de la dépense de santé. Son taux de prise en charge est, en effet, le même qu'il y a quinze ans.

Pour autant, assure Didier Migaud, "la Cour observe une érosion tendancielle des niveaux individuels de prise en charge en fonction des pathologies, des actes et biens de santé, et des professionnels de santé qui en sont à l'origine", qu'elle explique par l'augmentation des dépenses couvertes à 100% par l'assurance maladie dans le cadre des affections de longue durée (ALD).
Dans le même temps, la prise en charge des soins courants diminue et les dépassements d'honoraires prennent de l'ampleur.

Pistes de réforme

Résultat : en dépit du dispositif des ALD, la prise en charge de l'assurance maladie obligatoire ne permet pas d'éviter des restes à charge potentiellement élevés : 5% des assurés ont ainsi un reste à charge d'un montant moyen de 1.300 euros, notamment en raison des dépassements d'honoraires, soulignent les magistrats.

Pour accéder aux soins, les assurés se tournent vers des couvertures complémentaires, un report décrit par la Cour comme inégalitaire –notamment du fait du système d'aides publiques concentré sur les contrats collectifs –.

Dans ce contexte, comment redéfinir la couverture santé ? La Cour des comptes propose trois scénarios de réforme, à court, moyen et long terme, qui modifient plus ou moins fortement la place et le rôle des organismes complémentaires (lire encadré à la fin de l'article).

Dans les grandes lignes, ces schémas vont d'une amélioration de l'accessibilité financière aux soins, dans le cadre actuel (scénario 1), jusqu'à la mise en place d'un bouclier sanitaire (scénario 3), en passant par une redéfinition en profondeur des champs d'intervention de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire (scénario 2).

Le premier scénario, qui vise "une maîtrise plus rigoureuse et plus active de la dépense de santé", préconise de limiter les dépassements d'honoraires en encadrant à la fois les pratiques tarifaires des médecins et des dentistes, et les prises en charge des complémentaires dans le cadre des contrats responsables. Cette dernière action s'accompagnerait "d'une incitation supplémentaire au développement par les organismes complémentaires des réseaux de soins, qui favorisent la modération des tarifs pratiqués par les professionnels de santé", précise la Cour.

Levier de régulation

Une évolution particulièrement nécessaire dans le domaine des soins bucco-dentaires, ces derniers concentrant la moitié des renoncements aux soins pour des motifs financiers. En la matière, note Didier Migaud, "les assurances privées complémentaires permettent de réduire le risque de restes à charge élevés et le non-recours aux soins. Elles occupent une place très importante en France, contrairement à la plupart de nos voisins".

Le développement des réseaux de soins bucco-dentaires, insiste le rapport, "est de nature à rendre le secteur plus transparent et plus concurrentiel, dans un domaine où la formation du prix des actes prothétiques n'obéit pas à des mécanismes de marché efficients et conduit à des niveaux de tarification qui ne sont pas supportables par la majorité des patients".

Cette préconisation va dans le bon sens, estime le président de la Mutualité Française, Thierry Beaudet, dans un courrier annexé au rapport de la Cour des comptes : "L'objectif des réseaux de soins est de faciliter l'accès des adhérents et assurés aux soins prothétiques, en proposant une aide à l'orientation vers des professionnels de santé référencés sur des critères de qualité, de maillage territorial et de tarifs", fait-il valoir. Cette disposition pourrait constituer, pour les organismes complémentaires, un vrai levier de régulation du système de soins.

Redéfinir les périmètres

Dans ce contexte, le travail sur les scénarios de court et moyen terme de la Cour des comptes "est une démarche intéressante", à laquelle la Mutualité pourrait participer, assure le courrier.
Notamment autour de la définition du rôle et du périmètre d'intervention de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire. Les mutuelles sortent toutefois fragilisées par des années de politique de transferts de charge et par l'accumulation de multiples dispositifs législatifs et réglementaires qui encadrent leurs contrats, homogénéisent le niveau de leurs garanties et modifient profondément leur modèle économique, tient à rappeler Thierry Beaudet.

C'est pourquoi elles souhaitent que soit entendue la préconisation formulée par l'Inspection générale des Affaires sociales (Igas) dans un rapport remis en mai 2016 au Premier ministre : marquer une pause législative et réglementaire, dans l'idée d'amortir les importants coûts de gestion induits par cette succession de réformes imposées aux complémentaires.

Un répit qui permettrait à la Mutualité de travailler de son côté à des propositions d'amélioration du système. Les élections présidentielle et législative de 2017 seront, à ce titre, une occasion d'orienter le débat mutualiste sur l'organisation du système de santé.

En savoir +

Cliquer ici pour consulter le rapport de la Cour des comptes sur l'application des lois de Sécurité sociale.

Financement de la santé : trois scénarios de réforme

Pour améliorer la couverture des risques de santé, la Cour des comptes propose dans son rapport 2016 sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale, trois scénarios d'évolution du système d'assurance maladie :

Scénario 1 (court terme) : améliorer le cadre actuel

  • Maîtriser rigoureusement les dépenses de santé.
  • Réduire les écarts de prise en charge de l'assurance maladie obligatoire entre les assurés (harmonisation des assiettes de ticket modérateur à l'hôpital, supprimer certaines exonérations).
  • Limiter les dépassements d'honoraires pour réduire les reste à charge en encadrant les pratiques tarifaires des médecins et dentistes, sanctionnant les dépassements excessifs, limitant les prises en charge des organismes complémentaires dans les contrats responsables et incitant le développement des réseaux de soins "qui favorisent la modération des tarifs".
  • Réduire les inégalités liées aux aides publiques d'accès à la complémentaire en transférant une partie des aides liées aux contrats collectifs aux personnes présentant un risque élevé.
  • Envisager l'hypothèse de rendre obligatoire la couverture complémentaire, sur le modèle de la retraite complémentaire.

Scénario 2 (moyen terme),  clarifier les champs d'intervention de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire

  • Resserrer le panier de soins remboursé par l'assurance maladie obligatoire en sortant les prothèses dentaires, une partie de l'optique, des médicaments (15%), des transports sanitaires, des cures thermales.
  • Transférer aux organismes complémentaires (Ocam) la gestion de ces postes de dépenses.
  • Renforcer la responsabilité des Ocam dans la gestion du risque via la négociation avec les professionnels de santé.

Scénario 3 (long terme) : revoir la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire

  • Mettre en place un bouclier sanitaire qui plafonne les restes à charge sur la dépense opposable, par une prise en charge à 100% au-delà d'un certain seuil de dépense individuelle. Cette évolution entraînerait un recentrage de l'intervention des Ocam sur les dépassements d'honoraires.
Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)