Médiation en Mutualité : un service d’aide en cas de litige avec sa mutuelle

Aujourd'hui, tout adhérent peut saisir un médiateur en cas de litige avec sa mutuelle. Comment bénéficier de ce service ? Vers qui se tourner ? Réponses avec Michel Lenormand, médiateur à la Mutualité Française.

En 2002, l'Autorité de conseil prudentiel (ACP) a demandé aux mutuelles de faire connaître à leurs adhérents les moyens de recours en cas de litige. Objectif : répondre le plus efficacement et le plus rapidement possible à des réclamations reçues et faire connaître aux adhérents leurs droits. Michel Lenormand, vice-président de la Mutualité Française Normandie, est l’un des deux médiateurs de la Fédération nationale de la Mutualité Française (FNMF).

Comme sa collègue Jacqueline Jougla, administratrice de la Mutuelle générale, il voit ainsi plusieurs dizaines de dossiers arriver sur son bureau chaque année. Ceux-ci peuvent concerner des contrats de prévoyance, de complémentaire santé ou des demandes relatives à la vie du contrat comme la résiliation ou l’annulation.

Souvent, notamment dans les cas de reconnaissance d’invalidité, c'est la définition des termes qui provoque le litige : "La notion même d'invalidité, telle qu'elle est exprimée dans le contrat, n'a pas forcément le même sens que ce qui s'applique en droit commun et ce qui est reconnu par la Sécurité sociale, explique-t-il. La question est de savoir à partir de quel moment le contrat s'applique ou ne s'applique pas."

Vérifier la conformité du contrat

De fait, la lisibilité d'un contrat signé entre une mutuelle et un adhérent est centrale en cas de litige. "Il peut arriver que le contrat ne soit pas assez clair, et ce, au détriment de l'adhérent. Le rôle de la médiation est de déceler cette incompréhension et d'expliquer à la personne ce que son contrat lui promet véritablement."

Pour ce faire, le service de médiation commence par vérifier que le contrat ne comporte pas de clause ou mention contraire aux dispositions légales et réglementaires. Si c'est le cas, ce sont ces dispositions qui s'appliquent. Sinon, il doit expliquer à l'adhérent pourquoi il ne peut répondre favorablement à sa requête. Par exemple, pourquoi le taux de reconnaissance de l'invalidité d’un régime obligatoire peut être différent de celui que l'assurance a retenu dans un cas identique.

Le médiateur n'est pas pour autant en contact direct avec les adhérents : c’est le service médiation de la FNMF qui instruit le dossier. Charge ensuite au médiateur, une fois toutes les informations en sa possession, de rendre un avis. Celui-ci est rendu environ six mois après la saisine et il s'impose à la mutuelle : si l'adhérent a été effectivement lésé, elle doit procéder au rééquilibrage de la situation. En revanche, la médiation est un service extrajudiciaire : si la personne n'est pas satisfaite de la décision rendue, elle a toujours la possibilité de se pourvoir devant les tribunaux.

Plusieurs systèmes de médiation

Plusieurs systèmes de médiation existent. Toute mutuelle adhérente à la Fédération nationale de la Mutualité Française a trois possibilités : décider de mettre en place son propre système de médiation, déléguer sa médiation à la Fédération ou instaurer une médiation interne et recourir au médiateur fédéral en second niveau, si aucune solution n'est trouvée ou si l'avis rendu ne convient pas à l'une des parties.

Le médiateur fédéral peut être saisi soit par l'adhérent ou son ayant droit, soit par la mutuelle après épuisement des procédures internes de règlement des litiges propres à cet organisme mutualiste et seulement si aucune action contentieuse n'a été engagée. Dans tous les cas, la mutuelle doit communiquer clairement sur le système mis en place.

"Environ la moitié des mutuelles traitent elles-mêmes les litiges, les autres font appel aux services de la FNMF", précise Michel Lenormand. En 2011, les deux médiateurs ont traité 59 dossiers, "un nombre très faible, au vu de la quantité de contrats conclus chaque année par les mutuelles". Mais ce nombre est en constante augmentation, traduction directe de l'effort de communication des mutuelles.

Ce service joue pleinement son rôle d'acteur équitable : la moitié des avis formulés sont en faveur de l'adhérent. Cette procédure oblige les mutuelles à aller vers davantage de transparence pour que la confiance qui les lie à leurs adhérents soit renforcée.

Bartholomé Girard

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)