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Médecins de ville : des primes à la performance pour des « bonnes pratiques »

Une convention, adoptée en juillet 2011, prévoit des "primes à la performance" pour les médecins. Elles tiennent compte notamment du suivi des patients et de la nature des prescriptions. Un changement qui devrait favoriser les "bonnes pratiques"et améliorer la qualité des soins.

"Un virage fondamental pour le système de santé français." En juillet 2011, le président du syndicat de médecins généralistes MG France saluait ainsi le protocole instituant une rémunération dite "à la performance" pour les praticiens libéraux.

Cet accord a été signé pour cinq ans par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) et les trois principaux syndicats de médecins libéraux (CSMF, SML et MG France), après plusieurs mois de négociations. Il crée une part de rémunération variable liée aux "bonnes pratiques individuelles" des professionnels.

Ces "bonnes pratiques" répondent à des objectifs de santé publique et de bonne organisation de la délivrance des soins : la modernisation du cabinet médical, l’amélioration du suivi des maladies chroniques, la prévention et l’abaissement des dépenses de médicaments.

Concrètement, une batterie de trente indicateurs permet aux médecins de cumuler des points rémunérés 7 euros chacun. L’informatisation du dossier médical, par exemple, fait gagner 50 points. Maintenir 80% de ses patients diabétiques avec une glycémie inférieure à un seuil déterminé est récompensé par 25 points. Vacciner contre la grippe au moins 75% de ses patients âgés de plus de 65 ans permet l’octroi de 20 points. Les praticiens prescrivant au moins 70% de médicaments anticholestérol génériques, moins coûteux pour la Sécurité sociale, bénéficient de 60 points supplémentaires.

Sur la base du volontariat

Un médecin qui remplit tous les objectifs peut espérer toucher 11,40 euros par an et par patient. Pour une patientèle de 800 personnes, la prime peut atteindre 9.100 euros annuels. Tout cela sur la base du volontariat et, naturellement, sans remettre en cause le paiement "à l’acte" pratiqué actuellement !

L’assurance maladie accepte ce surcoût en espérant que l’amélioration des pratiques médicales permettra de faire des économies. Cette "carotte financière" est aussi un moyen de relayer directement les politiques de santé : si, par exemple, les pouvoirs publics souhaitent mettre l’accent sur telle vaccination ou tel dépistage, il suffira de moduler le barème de points pour que ces objectifs prioritaires soient répercutés sur le terrain.

La convention, en vigueur depuis sa publication au Journal officiel en septembre 2011, a été plébiscitée par les médecins généralistes. Fin janvier 2012, plus de 97% d’entre eux avaient accepté les termes de l’accord. Les spécialistes ont été à peine moins enthousiastes : près de 96% ont adopté le nouveau mode de rémunération. Parmi eux, les plus sceptiques sont les psychiatres (15% de refus) et les ORL (12%).

"La rémunération à la performance est une avancée, estime Jean-Louis Bensoussan, médecin généraliste à Castelmaurou (Haute-Garonne) et membre de MG France. Pour les patients, c’est la promesse d’un meilleur suivi de leur dossier. Il est rassurant de savoir que son médecin est mieux rémunéré s’il fait bien son travail, que la qualité est désormais prise en compte – et plus seulement la quantité !"

Frein à la course au paiement à l’acte

Pour ce praticien, "ce mode de rémunération est aussi un moyen d’intégrer la dimension collective de la santé dans nos pratiques individuelles. Enfin, cela met un frein à la course au paiement à l’acte !" Il ne met qu’un bémol : "Je crains seulement les inexactitudes, les erreurs dans le calcul des points, que nous aurons le plus grand mal à vérifier." Redoute-t-il une sélection des "bons patients" par des confrères désireux d’être "performants" ? Le Dr Bensoussan sourit : "C’est totalement irréaliste !"

Emmanuel Daydou, responsable du pôle organisation des soins au sein de la direction santé de la Mutualité Française, salue également "une innovation qui essaye de tirer l’ensemble du métier vers les bonnes pratiques". Et de poursuivre : "La qualité, c’est bien de la postuler, c’est mieux de la vérifier et c’est logique de la récompenser ! De plus la diversification des modes de rémunération des médecins fait partie de longue date des propositions de la Mutualité Française".

Il regrette toutefois que cet accord "n’ouvre pas la possibilité de construire des rémunérations forfaitaires qui se substituent à l’acte". Il déplore également que les mutuelles "ne soient pas associées à l’organisation de ce système".

Cédric Portal

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)