Les remboursements des complémentaires santé

Les mutuelles interviennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elles peuvent aussi proposer des remboursements pour des frais non pris en charge par la Sécurité sociale.

Les principaux frais remboursés par les mutuelles concernent la maladie, l'hospitalisation et la maternité, l'optique, les soins dentaires, l'appareillage et la prévention.

Comment sont exprimés les remboursements ?

Les remboursements sont le plus souvent exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), et incluent les remboursements de la Sécurité sociale (le régime obligatoire ou RO), sauf indication contraire.

Maladie Sécurité sociale Mutuelle Remboursement total
Consultation médecin traitant 70% 30% 100%
Analyse 60% 40% 100%

Pour certains remboursements, les mutuelles proposent des forfaits (par exemple, pour les lunettes). Il s’agit le plus souvent de forfait annuel. Si ce n’est pas le cas, cela est précisé dans votre contrat.
Pour connaître les bases de remboursement et les taux de remboursement de la Sécurité sociale, rendez-vous sur le site de l'assurance maladie.

Vos lunettes à la loupe

La Sécu. Les remboursements de la Sécurité sociale sont très faibles en optique. Il est donc indispensable de bénéficier d’une couverture complémentaire pour réduire son reste à charge.
Ainsi, pour les verres, la Sécurité sociale participe à hauteur de 65% sur la base d’un tarif de convention qui est fonction de votre vue et de votre correction. Cette base de remboursement s’échelonne, pour un adulte, de 2,29 euros à 9,45 euros pour les verres blancs et de 7,32 euros à 24,54 euros pour les verres progressifs.

Exemple : pour une correction de myopie à l'aide de 2 verres blancs, la base de remboursement de la Sécu est de 2,29 euros, vous êtes donc remboursé 65% de 2,29 euros soit 1,49 euros par verre.
Le prix des verres est donc quasiment intégralement à votre charge, sauf si vous bénéficiez d’une complémentaire santé proposant une prise en charge de cette prestation.

Pour les montures, le remboursement du régime obligatoire est encore plus faible : le taux est de 65% sur une base de 2,84 euros, quel que soit le type de monture, soit une participation de 1,85 euro, le reste du prix de la monture est à votre charge.

A noter : les prises en charge de la Sécu sont supérieures pour les enfants.

La complémentaire santé. Dans les garanties des complémentaires santé, les remboursements peuvent être exprimés de plusieurs façons :
• sous la forme d’un pourcentage, qui se réfère alors aux tarifs de base de la Sécurité sociale. Exemple : pour une prise en charge de monture à 300%, vous serez remboursé à hauteur de 300% x 2,84 euros soit 8,5 euros.
• sous la forme d’un forfait, par exemple 50 euros, 100 euros...

Pourquoi y a-t-il plusieurs niveaux dans une garantie ?

Une garantie se présente sous forme d’un tableau, présentant les remboursements de la mutuelle. Une garantie peut prendre en charge une partie ou l’ensemble des frais ci-dessus, à des niveaux différents (100%, 110%…).

S’il est indiqué 100%, cela veut dire que la mutuelle vous rembourse intégralement le ticket modérateur.

Si le montant indiqué est supérieur à 100%, votre mutuelle vous rembourse une partie des dépassements (la prise en charge des dépassements peut être différente selon le respect ou non, par l’adhérent, du parcours de soins coordonnés).