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Le tiers payant ne déresponsabilise pas les assurés

Alors que l'Assemblée nationale vient de réintroduire dans le projet de loi santé le principe d'une généralisation du tiers payant en médecine de ville, la question se pose d'un éventuel effet inflationniste de ce dispositif sur les dépenses de santé. Le recours au tiers payant amènerait plutôt les plus défavorisés à la consommation moyenne, affirme l'Inspection générale des Affaires sociales (Igas).

Les députés ont adopté en nouvelle lecture le 27 novembre l'article 18 du projet de loi de santé, qui prévoit les modalités de généralisation du tiers payant. Mesure phare du texte porté par la ministre de la Santé, Marisol Touraine, cet article avait été supprimé début octobre au Sénat.

Ainsi, à compter du 31 décembre, les assurés en affection de longue durée (ALD) seront dispensés de l'avance de frais chez les professionnels de santé exerçant en ville, pour les soins en relation avec leur affection. L'extension du tiers payant intégral pour l'ensemble des assurés est, elle, fixée au 30 novembre 2017.

Cette mesure très sensible a fait l'objet de vives critiques, en particulier de la part des professionnels de santé, et les modalités de son application sont toujours en discussion. Un amendement adopté le 9 novembre en commission des Affaires sociales fixe à ce propos un délai d'un mois après la promulgation de la loi pour la publication par les organismes complémentaires d'un rapport présentant les différentes solutions techniques possibles pour la mise en place du tiers payant, à la fois sur la part des dépenses relevant de l'assurance maladie obligatoire et celle prise en charge par les régimes complémentaires.

Effet de rattrapage

Au-delà des aspects techniques, les objections à la généralisation du tiers payant portent sur le risque inflationniste sur les dépenses de santé de cette dispense d'avance de frais. Ses opposants invoquent une inflation d'actes médicaux de la part du patient "déresponsabilisé" qui multiplierait ses demandes, ou du médecin qui augmenterait son offre.

Pour étudier la recevabilité de cette idée, un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) publié en juillet 2013 s'appuie sur les conclusions d'une étude économétrique réalisée par l'ancien Centre de recherche, d'étude, et de documentation en économie de la santé (Credes) – devenu Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) –, et portant sur le tiers payant pharmaceutique. S'ils datent de 2000, ces travaux n'en restent pas moins toujours "valables", souligne l'Igas.

Ceux-ci mettent, certes, en évidence une corrélation positive entre tiers payant et dépenses de santé, mais "cela ne signifie nullement que le recours au tiers payant pousse ex nihilo l'assuré à consommer plus".

En outre, note l'Irdes dans son étude, le tiers payant "agit plus chez les pauvres que chez les riches : on ne peut donc vraiment parler d'un effet inflationniste (qui augmenterait tous les coûts de soins chez tous les assurés), mais plutôt d'un rattrapage par les pauvres du volume de soins que consommaient déjà les ménages non concernés par la contrainte de liquidité". En d'autres termes, le recours au tiers payant ne pousse donc pas les plus aisés à la consommation mais amène les plus défavorisés à la consommation moyenne.
Cet effet de rattrapage de consommation de soins a déjà été observé dans le cadre de la création de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).

Un gain d'équité

Selon l'Irdes, "on peut au moins présenter ce résultat comme un gain d'équité, et espérer qu'en facilitant l'accès aux soins ambulatoires à court terme, il évite des complications et des recours aux soins hospitaliers à plus long terme".

Plus qu'un effet purement inflationniste, les chercheurs concluent à "un réel effet de justice sociale limitant le renoncement aux soins pour raison financière".
En juillet 2013, les inspecteurs de l'Igas recommandaient toutefois, au-delà de cette documentation ancienne sur le tiers payant pharmaceutique, de réaliser une étude sur les conséquences financières de la généralisation du tiers payant pour les actes réalisés en médecine de ville.

Autre préconisation : prévoir un dispositif permettant au patient de connaître les frais de soins de ville qu'il occasionne.

L'avance de frais : une exception française

Le tiers payant pour les patients en médecine de ville existe dans 25 pays européens sur 28. Seuls la France, la Belgique et le Luxembourg n'ont pas généralisé cette dispense d'avance de frais, qui favorise l'accès aux soins de premier recours. Sa généralisation permettrait pourtant aux patients français d'éviter l'avance de 6,8 milliards d'euros de frais sur la seule part complémentaire de la consultation.

Dans un rapport sur le tiers payant en médecine de ville, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) confirme par ailleurs que les pays ayant mis en place un système de tiers payant généralisé, tels que l'Allemagne, l'Autriche, les Pays-Bas ou encore le Canada, Israël et le Japon, n'ont pas enregistré d'augmentation de leurs dépenses de santé, à l'exception d'un phénomène temporaire de rattrapage pour les plus démunis. "Leurs plans d'économies en matière de santé depuis vingt ans ne sont pas revenus sur ce principe au prétexte de mieux responsabiliser les assurés et d'être moins inflationnistes en termes d'actes", affirme ce document.

Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)