La généralisation du tiers payant au coeur du projet de loi de santé

La généralisation du tiers payant, c'est la mesure phare du projet de loi sur la santé, présenté hier en Conseil des ministres, "et son principal point de crispation", ajoute Le Monde (page 14). Les pharmaciens, les infirmières et les laboratoires d'analyse appliquent déjà la dispense d'avance de frais, mais 95 % des médecins y restent opposés, selon un sondage Opinion Way, publié le 19 septembre.

Le gouvernement peut s'appuyer sur l'opinion, majoritairement favorable à la généralisation du tiers payant (66 %). Le ministère de la Santé souhaite, par ce dispositif, améliorer l'accès aux soins et rappelle qu'en 2012, plus d'un quart de la population déclarait avoir renoncé à au moins un soin pour des raisons financières. Mais, "dans cette bataille, Marisol Touraine se refuse pour l'heure à jouer du bâton. Aucune sanction n'est prévue pour les médecins qui refuseraient d'appliquer ce tiers payant", souligne L'Humanité (page 9).

Un des arguments des médecins pour s'opposer à la généralisation du tiers payant, consiste à dire qu'elle "mène à une déresponsabilisation du patient, puis vers le consumérisme de l'acte médical, devenu banal", comme l'exprime, dans le quotidien du soir, Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF. Il "n'incite pas à la consommation de soins", affirme au contraire la ministre de la Santé.

"Les médecins ne jurent que par le “tiers payant social”, qui consisterait à dire “oui” à la mesure pour ceux qui en ont besoin… pour mieux refuser sa généralisation", explique Le Monde. "Nous pratiquons tous déjà un tiers payant social “artisanal”", assure Claude Leicher, président du syndicat de généralistes MG-France. De quoi parle-t-il ? Simplement de la possibilité de différer l'encaissement des chèques des patients à leur demande.

"Ce n'est pas systématique, ça se fait un peu à la tête du client, et ça place le patient dans une situation délicate de demande", estime le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss). "Faire du cas par cas et bidouiller donne beaucoup de complications administratives…", estime pour sa part Alain Beaupin, directeur du Centre de santé municipal de Vitry-sur-Seine (Val-de-Marne) où le tiers payant est systématiquement appliqué.

Les médecins s'inquiètent surtout de la complexité de la gestion administrative et des délais de paiement dus à la multiplicité du nombre de payeurs (régime obligatoire, complémentaires santé…). La Mutualité Française, qui soutient la généralisation du tiers payant, propose une solution simple : constituer pour les médecins, une base de données, sous la forme d'un annuaire électronique "inter-assurances complémentaires".

Au-delà des problèmes techniques, le blocage des médecins serait plutôt d'ordre culturel et tiendrait surtout à leur crainte d'un risque d'"étatisation" de la médecine en opposition avec leur attachement à l'exercice libéral, selon Le Monde. Les pharmaciens et les biologistes, bien que rétribués par l'assurance maladie, n'en sont pas pour autant salariés, rétorque le ministère de la Santé.

Etienne Caniard, le président de la Mutualité Française y voit, lui, une autre raison : "Ce système est aussi un redoutable révélateur de dépassements d'honoraires. Les patients pourront voir immédiatement le montant de leur reste à charge et donc la pratique des dépassements."

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Une poignée de médecins, avocats, commerçants, artisans, chefs d'entre­prise, architectes repartent à l'assaut de la forteresse de la Sécurité sociale, dont ils dénoncent le monopole, annonce Le Parisien/Aujourd'hui (pages 10 et 11). Ce mouvement, né en 1991, est animé notamment par le libéral-conservateur Claude Reichman et son association, le Mouvement pour la liberté de la protection sociale, rappelle le quotidien. Une autre association (Liberté sociale), créée récemment, embrasse la même cause, en particulier sur les réseaux sociaux, et organisera le 22 octobre une "grande conférence de presse".

Les pourfendeurs des charges sociales s'appuient sur une décision européenne de 2013, qui, selon eux, autoriserait tous les Français à choisir un autre assureur que la Sécurité sociale pour couvrir leur risques maladies et vieillesse.

Interrogé par Daniel Rosenweg, le régime social des indépendants (RSI) relativise toutefois l'ampleur de la fronde. "Il n'y a pas de désaffiliation massive : au 30 septembre, nous avons recensé 472 cas de personnes ayant manifesté leur intention de quitter le RSI sur 2,8 millions d'adhérents", précise Jean-Philippe Naudon, directeur de mission au RSI. Quant à ceux qui se sont réellement désaffiliés, "en se faisant radier, il sont entrés dans l'illégalité. A un moment ou à un autre, les sanctions vont tomber", prévient-il.

Car le droit donne tort aux protestataires. Les directives européennes et l'arrêt d'octobre 2013 de la Cour de justice européenne, dit BKK, "n'ont pas mis fin au monopole de la Sécurité sociale", explique Jean-Philippe Lhernould, professeur de droit social à l'Université de Poitiers. "Utiliser un arrêt fondé sur une directive consommateurs afin d'en tirer des conséquences juridiques pour des questions de droit de la concurrence est un amalgame regrettable et un contresens total", précise-t-il.

John Sutton

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