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Déserts médicaux : les préconisations du Cese

Conventionnement sélectif, développement de la télémédecine, révision des aides financières à l'installation… Voici quelques pistes préconisées par le Conseil économique, social et environnemental (Cese) pour lutter contre les déserts médicaux dans un avis adopté en décembre.

En réalisant une veille des pétitions en ligne, le Conseil économique, social et environnemental (Cese) a repéré la gravité d'un problème désormais central dans le débat public : l'accès aux soins dans les déserts médicaux. Pour cette assemblée, l'expression "désert médical", qui désigne un accès aux soins très difficile selon le lieu de résidence, englobe l'ensemble des professionnels de santé et pas seulement les médecins, comme elle le note dans un avis adopté fin décembre à une très large majorité.

"Les déserts médicaux touchent certaines zones rurales, mais également des quartiers urbains sensibles et même des centres-villes où rares sont les médecins qui ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires", souligne le Cese. Il cite les données de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) : ainsi, en 2017, 8% de la population, soit 5,3 millions d'habitants, résidaient dans une commune sous-dense en médecins généralistes.

Pour le Cese, les déserts médicaux "s'étendent rapidement en raison du décalage croissant entre, d'une part, la demande de soins induite par le vieillissement de la population et, d'autre part, par une offre de soins par endroit lacunaire, du fait notamment de la diminution du nombre de généralistes libéraux, de la répartition géographique des médecins et de la diminution de leur temps de travail moyen".

La piste du conventionnement sélectif

Pour améliorer la répartition des médecins, cette 3e assemblée de la République propose une mesure "désincitative" : le conventionnement sélectif, dont l'objectif est de réguler l'installation des spécialistes en secteur 2, qui voudraient exercer dans des zones surmédicalisées. Pour ces spécialistes, le conventionnement en secteur 2 serait conditionné à la réalisation de consultations "avancées" régulières en zones sous-denses, dans un hôpital local ou un centre de santé.

Par ailleurs, le Cese estime que les aides financières pour favoriser l'installation des médecins dans les zones sous-dotées devraient être "mieux ciblées", car "la plupart" d'entre-elles, "quoique substantielles, sont inefficaces". Le Conseil préconise donc de soumettre les aides financières à évaluation, "afin de supprimer celles qui sont porteuses d'un effet d'aubaine excessif, de les concentrer sur un petit nombre d'incitations à effets avérés et de les rendre réversibles le cas échéant".

Lever les obstacles à la télémédecine

Autre piste : le développement de la télémédecine. "En abolissant les distances, la télémédecine – et particulièrement la télé-expertise et la télésurveillance –constitue une opportunité pour les praticiens de santé et surtout pour les patients, qu'ils soient atteints de maladies chroniques, éloignés des centres urbains, maintenus à domicile, résidents dans les Ehpad ou détenus dans les prisons", estime le Cese.

Alors que, dans certaines zones, le virage ambulatoire est compromis par la pénurie de praticiens, la télémédecine "définit la médecine du futur", juge le Cese, qui déplore qu'elle "n'occupe qu'une place très marginale dans le parcours de soins".

Quels sont les obstacles à son essor ? Le Cese en a recensé trois : une faible appropriation par les professionnels de santé et les patients ; une couverture numérique minimale "qui n'est pas encore effective sur tout le territoire" et, surtout, l'absence de tarification des actes de télémédecine. Pour l'heure, seuls quatre actes de télémédecine ont fait l'objet d'un conventionnement avec l'assurance maladie (la consultation en urgence en Ehpad et les clichés du fond d'œil, à titre d'exemples). Quant à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, elle "se borne à réitérer le souhait d'inscrire la télémédecine dans le droit commun, sans même inclure la télésurveillance", regrette le Cese.

"Mettre en place un cadre tarifaire adapté inciterait les acteurs à s'organiser pour résoudre les obstacles techniques et, par suite, permettrait à la télémédecine de démontrer ses bienfaits auprès des patients et des professionnels de santé", juge le Cese.

Dans sa déclaration au projet d'avis, Etienne Caniard, membre du groupe de la Mutualité au Cese, et ancien président de la Mutualité Française, a pointé la nécessité de "chercher des réponses adaptées" à la question des déserts médicaux, "qui tiennent compte de l'environnement territorial et donc donner aux acteurs locaux, les professionnels de santé en premier lieu, les moyens d'expérimenter des solutions adaptées au contexte. Une piste privilégiée à celle qui consisterait à chercher "à tout prix le maintien d'une offre de soins de ville ou hospitalière, sur un territoire".

John Sutton

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)