Cherche solutions innovantes pour renforcer le lien ville-hôpital

Yves Mataix, directeur médical à la clinique mutualiste de Lyon et gériatre

La loi de modernisation du système de santé insiste sur l'amélioration du lien ville-hôpital. Elle renforce notamment les outils permettant aux professionnels de santé d'assurer la coordination du parcours du patient. Directeur médical à la clinique mutualiste de Lyon, le gériatre Yves Mataix détaille le circuit patient mis en place dans son établissement pour améliorer ce suivi en cancérologie.

On parle souvent du nécessaire décloisonnement ville-hôpital, pour une meilleure organisation des soins. Qu'avez-vous mis en place à la clinique mutualiste de Lyon ?

Dr Yves Mataix – Nous avons travaillé sur un circuit du patient en cancérologie, après avoir été sélectionnés dans le cadre d'un appel à projets de l'Inca sur le parcours du patient après cancer (Ppac).

L'un des volets de ce projet consiste à créer une relation hôpital-ville qui ait du sens et qui "parle" aux libéraux en ville.

Il s'articule notamment autour de quatre postes d'infirmières de coordination en cancérologie (Idec), que nous avons créés et pérennisés dans ce cadre. Ces professionnelles de santé ont un numéro de portable, joignable de 7 heures à 19 heures, à la fois pour répondre aux patients, mais aussi aux médecins traitants.

Deux fois par semaine, pendant six heures, ce portable sert également à passer des appels vers la ville : l'Idec contacte les patients de la file active qui sont rentrés chez eux, ainsi les médecins traitants ou les spécialistes qui les suivent.

Leur mission est de faire le lien avec le médecin traitant ou l'infirmière du domicile et de leur proposer ainsi une co-prise en charge active. Cette démarche est nécessaire car, en cancérologie notamment, il n'est pas rare que le patient sorte des écrans radars du médecin traitant. Parfois celui-ci ne reçoit même pas les résultats des analyses biologiques de son patient !

Comment est perçue cette démarche par les professionnels de ville ?

Dr Yves Mataix – Il y a toujours un très bon accueil des médecins, qui apprécient ces appels très pratico-pratiques. Ils permettent d'évoquer le traitement en cours, le protocole de soins, les effets indésirables, les paramètres à surveiller. Dans le même esprit, le pharmacien hospitalier téléphone au pharmacien de ville pour l'informer sur les traitements suivis, en particulier sur les molécules qui se prennent à domicile et leurs effets indésirables.

Pour renforcer ces liens, de manière très pragmatique, nous organisons des soirées trimestrielles, dans lesquelles la moitié des médecins présents sont des libéraux de ville. Il y a aussi des gériatres d'autres structures hospitalières, des kinésithérapeutes, des associations de familles.

Je programme également avec les médecins, des petits déjeuners, dans différents quartiers de la ville, à 7h30 dans un café : une demi-heure, montre en main, entre la commande du café et l'addition, c'est le bon timing pour échanger et se transmettre quelques informations !

Et une fois par mois, avec un oncologue et un interne, j'assiste à des rencontres avec les pharmaciens de ville : sur les cartons d'arrière-boutique, on partage un café et deux cannelés, et on fait le point sur les traitements et le suivi des patients.

Ces rendez-vous rapides sont compatibles avec les emplois du temps surchargés des médecins traitants, qui croulent sous les consultations. En revanche, nous avons du mal à les faire participer aux réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les gériatres libéraux y assistent volontiers, mais pas les généralistes, par manque de temps.

Le lien avec la ville, c'est aussi la préparation du retour à domicile du patient…

Dr Yves Mataix – Oui, c'est d'ailleurs l'objectif premier du parcours patient. Dès la première consultation avec un patient, nous nous projetons dans l'organisation du retour à domicile, et donc du retour vers "la ville".

Dès qu'il a vu l'oncologue, le malade bénéficie d'un temps d'accompagnement soignant avec une Idec. A l'aide d'une grille de vulnérabilité, celle-ci peut détecter d'éventuelles fragilités sociales susceptibles de compliquer ou de compromettre un retour à domicile dans de bonnes conditions. Très vite, elle est capable d'orienter le patient vers l'assistante sociale ou la psychologue, de façon à ce que les prises en charges soient optimisées.

Autre spécificité de notre établissement : une cellule de retour à domicile, qui permet de préparer sur place le retour du patient. Cette "équipe mobile" travaille en lien avec des Ssiad (services de soins infirmiers à domicile) ou des prestataires commerciaux d'auxiliaires de vie, qui prendront en charge la personne à sa sortie.

Ceux-ci viennent à l'hôpital pour faire la connaissance du patient durant le temps de son hospitalisation.

De son côté, notre équipe mobile se rend au domicile du patient rencontrer ces aidants professionnels ou les aidants familiaux, afin d'organiser au mieux le retour. Ce dispositif permet notamment de prévenir les ré-hospitalisations, en particulier celles qui transitent par les urgences. Il améliore la condition du patient et surtout la conscience qu'il a de son état de santé et de son avenir.

Toutes ces mesures n'ont toutefois pas encore donné leur pleine mesure. C'est pourquoi nous participons à un deuxième appel à projet sur le même thème pour affiner le dispositif. On apprend au fil de l'eau, et il nous appartient d'inventer des solutions nouvelles pour faire participer la ville !

Propos recueillis par Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)