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Centres de santé : une « réelle utilité sanitaire et sociale »

Implantation dans des zones sous-médicalisées, tarifs conventionnés et tiers payant : les centres de santé apportent une réponse à la problématique de l’accès social et financier aux soins, comme le montre le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur ces établissements. Pour consolider ces structures à la santé financière souvent fragile, l’Igas formule une série de recommandations.

Si leur efficacité médico-économique reste encore à prouver, les centres de santé ont une "réelle utilité sanitaire et sociale" : c’est la principale conclusion du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur "la situation économique et la place dans l’offre de soins de demain" des centres de santé, rendu public en juillet.

Au niveau national, les 1.220 centres de santé ne représentent que 2,4% des dépenses de santé en ambulatoire.

Cette offre de soins de premier recours est souvent essentielle dans les zones à faible densité médicale, dans les quartiers défavorisés ou dans les villes dans lesquelles le secteur 2 est dominant.

Ainsi, les tarifs conventionnés appliqués par les centres de santé médicaux et le tiers payant attirent de plus en plus de patients issus des classes moyennes. C’est le cas à Paris, où les centres "réalisent 15% des consultations en ambulatoire", relève l’Igas. La Mutualité Française gère 8 centres de santé polyvalents dans la capitale, rappelle-t-on. Même constat en Seine-Saint-Denis, où les centres de santé constituent 8,3% des dépenses de santé en ambulatoire.

Créer des rémunérations forfaitaires

Par leurs tarifs, les centres de santé contribuent à l’accessibilité aux soins. L’Igas cite une étude du cabinet Référis qui montre que, sur un échantillon de 27 centres dentaires, "8 pratiquent des tarifs correspondants à ceux de la CMU-C ou en dessous pour au moins un acte de prothèses. Seulement 6 ont augmenté leurs tarifs de prothèses en 2011 et 2012", lesquels sont le plus souvent en dessous du prix moyen du marché.

Mais le talon d’Achille récurrent des centres de santé est leur fragilité financière, déjà identifiée en juin 2007 par le rapport de Dominique Acker, alors conseillère générale des établissements. Six ans plus tard, l’Igas relève à son tour que "les centres médicaux et polyvalents ont besoin d’un complément de ressources à hauteur de 14% de leur budget, alors que ce besoin se limite à 6% pour les centres dentaires et infirmiers. En tout état de cause, la plupart des centres de santé n’équilibrent pas leurs comptes avec les seules ressources de l’assurance maladie".

Si les structures "sous assistance financière" sont essentiellement les centres municipaux polyvalents et miniers, l’Igas pointe des difficultés pour la majorité de ces établissements. Au premier rang d’entre elles un modèle économique "imparfait" en raison de nombreux facteurs de déséquilibre. "Aucun mécanisme n’assure la cohérence entre les dépenses et les recettes de l’activité des soins", souligne l’Igas, regrettant notamment l’absence de corrélation "entre le niveau de rémunération des professionnels de santé et leur niveau d’activité".

En outre, tous les centres de santé ne mettent pas en place des "critères de bonne gestion", ce qui leste leur résultat financier. Un constat d’ailleurs partagé par la Mutualité, qui a élaboré un nouveau modèle économique pour les centres de santé, fixant les principes à appliquer pour atteindre l’équilibre économique, tant en matière d’organisation du travail, de gestion que de financement.

Les recommandations de l'Igas

Pour assurer la consolidation et le développement de ces structures, l’Igas formule une série de recommandations. Tout d’abord, "faciliter la gestion quotidienne des centres" en allégeant, par exemple, le dispositif du tiers payant, dont la gestion pourrait être "plus largement" prise en charge par les régimes obligatoires et complémentaires.

Ensuite, améliorer le modèle économique en créant un forfait de gestion pour les centres répondant à des critères de bonne gestion ou en instaurant des rémunérations forfaitaires spécifiques pour les professionnels de santé : forfait de coordination médicale et rémunération supplémentaire pour les missions d’accompagnement social et de santé publique.

La mise en œuvre de ces propositions "implique maintenant un réel engagement de l’assurance maladie pour mener dès à présent la négociation sur l’évolution de l’accord national des centres de santé", estime la Mutualité Française.

Jean-Michel Molins

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)