Cancer : une technique innovante de reconstruction mammaire sans prothèse

Le Dr Jean-Laurent Heusse, spécialiste de la chirurgie réparatrice à la clinique mutualiste de La Sagesse, à Rennes.

Thierry Beaudet, le président de la Mutualité Française, a visité le 9 novembre 2016, la clinique de la Sagesse, à Rennes, dans le cadre d'une série de "rendez-vous terrain" en région. Dans cet établissement mutualiste, le Dr Jean-Laurent Heusse, spécialiste de la chirurgie réparatrice, réalise des reconstructions mammaires par injection de graisse chez des patientes victimes d'un cancer. Il explique l'intérêt de cette chirurgie innovante, sans douleur et sans cicatrice.

Il est aujourd'hui possible chez certaines patientes de reconstruire un sein amputé ou abimé suite à un cancer grâce à la lipostructure, c'est-à-dire par injection de graisse prélevée sur la patiente. Vous pratiquez ce type de reconstruction à la clinique mutualiste de La Sagesse, à Rennes : en quoi consiste cette chirurgie ?

Dr Jean-Laurent Heusse – La lipostructure permet la reconstruction d'un sein qui a été amputé dans le cadre du traitement d'un cancer grâce à des injections itératives de graisse. Pour reconstruire un sein, il faut de la peau et de la graisse. Dans le cas d'une lipostructure, on prélève la graisse dans le ventre de la patiente, environ 100 à 200 millilitres. Celle-ci est ensuite purifiée et réinjectée sous forme de petits cordons graisseux dans le sein abimé ou amputé.

La graisse ne vit que si elle est en contact avec de la peau oxygénée. Il faut donc être très humble, accepter plusieurs temps opératoires et avancer progressivement dans la reconstruction, pour laisser le temps à la peau de se détendre petit à petit. A raison d'une séance tous les trois mois, au bloc opératoire, on parvient souvent, en un an, au volume souhaité pour le nouveau sein.

Comment avez-vous connu cette technique ?

Dr Jean-Laurent Heusse – En tant que chirurgien plastique, je me suis intéressé dès 2007 à la reconstruction sans prothèse. Aux côtés du Pr Laurent Lantieri, j'ai appris notamment la technique du DIEP [Deep Inferior Epigastric Perforator Flap], qui consiste à prélever un bourrelet abdominal pour constituer une sorte de prothèse biologique, que l'on vient placer au niveau du sein.

Cette chirurgie dite « de lambeaux » suppose de disséquer les vaisseaux qui irriguent le muscle abdominal, mais sans prendre le muscle lui-même : après avoir écarté les fibres musculaires, on prélève un lambeau constitué de graisse et de peau accompagné de ses vaisseaux. Cette intervention, qui fait appel à la microchirurgie, dure quatre à cinq heures en moyenne.

Des techniques de chirurgie conservatrice par tumorectomie se sont développées en parallèle, et dans ce cas, l'injection de graisse est utilisée non pas pour reconstituer le sein entier, mais pour remodeler un sein déformé par l'ablation de la tumeur cancéreuse.

Et dans le cas d'une patiente irradiée ?

Dr Jean-Laurent Heusse – Il est vrai qu'après une radiothérapie, la peau a perdu toute son élasticité. Pour ces patientes, il existe une technique, baptisée Brava®. Il s'agit pour la patiente d'apposer à l'emplacement du sein durant douze heures, la nuit, une cloche rigide hermétique grâce à un joint en silicone et reliée à une pompe à vide manuelle. Cet expandeur externe, qu'il faut porter durant environ 15 jours, va créer un œdème par aspiration douce et allonger la peau, dans laquelle on peut injecter la graisse prélevée par lipoaspiration. Là aussi, la méthode est progressive, on avance à pas de fourmis.

La lipostructure

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La lipostructure permet la reconstruction d'un sein qui a été amputé dans le cadre du traitement d'un cancer grâce à des injections itératives de graisse prélevée dans le ventre de la patiente et purifiée.

Cet acte comporte-t-il des risques, sachant qu'il est pratiqué sur une patiente déjà touchée par un cancer ?

Dr Jean-Laurent Heusse – La lipostructure est une technique connue depuis longtemps qui a créé une polémique à ses débuts, en particulier sur le devenir de cette greffe et ses séquelles, radiologiques par exemple. Elle n'a donc plus été pratiquée pendant de nombreuses années avant de réapparaître avec les reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal [NDLR : prélèvement de la peau, du muscle du haut du dos et de la graisse attenante].

Au final, toutes les études montre que la lipostructure est une technique sûre. Elle peut occasionner une perturbation des images des mammographies, mais elle s'exprime par des macro-calcifications typiques d'un geste médical, ou par des kystes huileux que les radiologues savent parfaitement différencier.

L'Institut européen d'oncologie de Milan ainsi que plusieurs établissements français, tels que le centre de lutte contre le cancer Léon Bérard de Lyon ou l'Institut Curie à Paris, se sont chargés de compiler tous les cas d'injection de graisse et de conduire une veille sanitaire à partir de ces interventions. Leurs travaux ont montré que, même chez des patientes ayant été atteintes de carcinomes in situ de haut grade, cette technique n'est plus contre indiquée.

La lipostructure est-elle prise en charge par l'assurance maladie ?

Dr Jean-Laurent Heusse – C'est bien là le nœud du problème ! Le code CCAM, c'est-à-dire le code qui nous permet de coter cet acte pour la prise en charge par l'assurance maladie, n'existe pas.
Nous utilisons donc celui de l'autogreffe de graisse dans le vi­sage, un acte créé pour les malades HIV qui subissaient une fonte de la graisse du visage comme effet secondaire des premières trithérapies. Il est rémunéré 167 euros par la Sécurité sociale ! Il correspond à l'injection de 4 millilitres de graisse dans un visage lorsque nous en injectons 100 à 300 millilitres par séance, dans un bloc opératoire, avec un temps de désinfection du corps entier, de prélèvement de la graisse, de purification en centrifugeuse, soit une opération d'une durée d'une heure trente, qui nécessite au minimum 250 euros de matériel consommable !

Les associations de patientes nous poussent à continuer dans cette voie qui donne de très bons résultats, mais il est certain que ces actes ne sont pas rentables, ce qui constitue,quelque part,un frein au développement de cette technique. En outre, le matériel Brava® est à la charge des patientes à hauteur de 1 526 euros.

En ce mois d'Octobre rose, que peut-on dire de l'avenir d'une telle chirurgie ?

Dr Jean-Laurent Heusse – Pour moi, c'est une révolution et je suis persuadé que c'est l'avenir ! C'est une chirurgie beaucoup moins invasive que les autres procédés. Il faut savoir que seules 30% des femmes optent pour une reconstruction après une mammectomie, essentiellement par peur de subir une nouvelle opération, une nouvelle anesthésie, par crainte de nouvelles cicatrices ou parce qu'elles souhaitent en priorité reprendre leur travail.

Pour l'estime de soi, cette technique est aussi importante car, outre le bénéfice de la reconstruction elle-même, pour une fois, les kilos de la patiente sont un atout : ils permettent d'aller puiser la graisse nécessaire pour l'opération.

Autre avantage, cet acte non douloureux est définitif, contrairement à une prothèse qu'il faudra changer tous les cinq à dix ans en raison de phénomènes de coques, de rétractation ou de douleurs. En outre, l'injection de graisse dans un corps qui a été abimé améliore le confort de la patiente car la graisse, c'est moelleux, c'est notre organe d'isolation. Si la mammectomie détériore irrémédiablement la sensibilité de cette zone, au moins, la lipostructure permet de retrouver un contact, ce qui est source de bien-être.

Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)