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Assurance maladie et complémentaires santé : trois scénarios pour clarifier les rôles

La Cour des comptes a présenté le 29 novembre 2017 un rapport sur l'avenir de l'assurance maladie. Les magistrats proposent trois scénarios possibles pour redéfinir les champs d'intervention respectifs de l'assurance maladie et des organismes complémentaires.

Pour pérenniser l'assurance maladie et le système de santé solidaire français, il faut notamment redéfinir les rôles respectifs de l'assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé, propose la Cour des comptes dans son rapport sur l'avenir de l'assurance maladie. Rendu public le 29 novembre 2017, ce document vise à "assurer l'efficience des dépenses" et "responsabiliser les acteurs".

Rôle crucial des complémentaires santé

En France, "deux types de solidarité se superposent désormais, a indiqué Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, lors de la présentation du rapport. Pour rationaliser la prise en charge sans diminuer la protection des assurés, l'articulation des assurances maladie obligatoire et complémentaire doit être revue et reposer sur un partage contrôlé des données de santé".

Les magistrats rappellent que la France se situe "au premier rang des grands pays européens" concernant la part des dépenses de santé financée par des organismes complémentaires. En parallèle, "la configuration des règles de remboursement de l'assurance maladie obligatoire est devenue très complexe et peu lisible pour le patient".

Optique : faible part de la Sécu

Alors que démarre le vaste chantier sur le reste à charge zéro, la Cour des comptes rappelle que, "dans le secteur de l'optique, la part des dépenses prises en charge par la Sécurité sociale et par l'Etat n'était en 2011 que de 5%". Les complémentaires santé en finançaient 68,4% et les ménages 26,6%.

Trois scénarios d'évolution sont évoqués pour clarifier les rôles de chaque acteur. Le premier consiste à "tirer les conséquences de l'organisation actuelle", en "généralisant de façon obligatoire les couvertures complémentaires, qui protègent déjà presque toute la population, et en rationalisant les restes à charge, en priorité grâce à l'harmonisation des assiettes et des tickets modérateurs à l'hôpital". Autre possibilité : un panier de soins remboursables resserré dans le but d'améliorer les niveaux de couverture, notamment à l'hôpital.

Deuxième scénario envisagé : "Clarifier radicalement l'organisation de la prise en charge des risques entre les deux ensembles d'opérateurs." Dans ce cas de figure, chacun d'entre eux interviendrait "seul dans les domaines dont il aurait la charge et non plus en se superposant l'un à l'autre comme aujourd'hui".

L'assurance maladie pourrait ainsi mieux rembourser les soins dentaires conservateurs, l'optique pour les moins de 18 ans ou encore diminuer, voire supprimer, les tickets modérateurs à l'hôpital. En contrepartie, les organismes complémentaires pourraient, par exemple, intervenir davantage en optique. Troisième scénario : le bouclier sanitaire. Ce dispositif est basé sur le plafonnement des restes à charge des patients, à partir d'un certain seuil.

Une règle d'équilibre des comptes

En plus de cet enjeu de réorganisation, la Cour des comptes plaide pour rénover le cadre du pilotage financier. Malgré un probable retour à l'équilibre à l'horizon 2019-2020, "la situation financière de l'assurance maladie demeure toutefois très fragile", a déploré Didier Migaud. Pour "éviter de nouveaux déficits structurels", la Cour des comptes préconise de créer "une règle d'équilibre des comptes de la branche maladie", a-t-il ajouté.

Les magistrats recommandent d'instaurer "une réserve prudentielle" dans les soins de ville afin de mieux maîtriser les dépenses annuelles. Cet outil permettrait de "réduire les tarifs ou de suspendre les augmentations tarifaires en cas de non-respect de l'objectif prévisionnel des dépenses". Par ailleurs, ils estiment que "la mise en œuvre d'objectifs régionaux de dépenses mériterait d'être examinée", au regard des disparités existant en termes d'accès aux soins et d'installation des médecins.

En savoir +

Cliquer ici pour consulter le rapport de la Cour des comptes

Paula Ferreira

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)