ACS : à quoi ressembleront les nouveaux contrats ?

Le décret définissant les garanties des futurs contrats proposés aux bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) est paru le 9 octobre. Ces contrats seront sélectionnés après une mise en concurrence des organismes complémentaires, principalement sur un critère de prix.

Prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les honoraires médicaux, les soins courants et les médicaments remboursés à 30% et 65% par l’assurance maladie obligatoire (anciennement les vignettes bleues et blanches, aujourd’hui disparues) et du forfait journalier "sans limitation de durée". Pas d’obligation de prise en charge pour les médicaments à 15% (an­ciennes vignettes orange) ni pour les cures thermales. Couverture de l’optique, du dentaire et des audioprothèses variables selon le niveau de ga­rantie. Telles sont les principales garanties des futurs contrats proposés aux bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Celles-ci sont précisées dans un décret d’application de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2014, publié le 9 octobre au Journal officiel.

Concrètement, ce texte, qui fait partie des cinq décrets réformant la complémentaire annoncés en juillet par la ministre de la Santé, Marisol Touraine, détermine les conditions de sélection des contrats éligibles à l’ACS et leurs niveaux de garanties.

Cette sélection sera opérée à l’issue d’une procédure de mise en concurrence, qui concerne les mutuelles, les entreprises d’assurance et les institutions de prévoyance, indique-t-il. "La candidature de plusieurs organismes assureurs sur une offre commune est éligible", précise le décret.

Principal critère de sélection : le prix, "de manière prépondérante". Les autres critères reposent sur "la qualité de service" ainsi que sur "les moyens mis en œuvre pour assurer la diffusion de l’offre". Selon certaines informations, le critère prix pourrait compter pour 70% de la notation. La pondération sera officiellement fixée dans un avis d’appel à la concurrence à paraître au Journal officiel de la République française, et au Journal officiel de l’Union européenne.

C’est également cet avis qui déterminera le nombre maximum d’offres retenues, le nombre minimum, quant à lui, "ne peut être inférieur à trois" comme le précise le décret. Les organismes seront sélectionnés pour une période de cinq ans. Une dérogation est toutefois prévue pour cette première procédure, qui prévoit une sélection pour trois ans seulement. Un arrêté de la ministre chargée de la Sécurité sociale fixera la liste des contrats retenus. Techniquement, la mise en concur­rence ne pourra être lancée qu’après la parution du décret sur les nouvelles règles des contrats responsables, qui pourrait intervenir à la fin du mois.

Trois niveaux de couverture

Dans le détail, le décret du 9 octobre fixe les garanties minimales des trois contrats que doit comporter chaque offre, dénommés A, B, et C en fonction de leur niveau de couverture. Ainsi, concernant les frais d’optique, les équipements seront pris en charge à hauteur du  ticket modérateur pour le contrat A. Les équipements à verres simples seront pris en charge à hauteur, de 100 euros pour le contrat B et de 150 euros pour le contrat C. Des remboursements qui s’élèveront respectivement à 200 euros et 350 euros pour un équipement à verres complexes.

Les contrats B et C réservés aux bénéficiaires de l’ACS comporteront en outre un forfait de 100 euros pour l’achat de lentilles. Le contrat C finance par ailleurs l’achat de prothèses auditives à hauteur de 450 euros.

Autre garantie importante : une prise en charge à hauteur de 125% des tarifs de la Sécurité sociale des actes d’orthodontie et des prothèses dentaires est incluse dans le contrat A. Cette participation s’élève à 225% et 300% pour les contrats B et C.

A noter : le cahier des charges des contrats ACS n’est pas superposable à celui prévu par l’accord national interprofessionnel (Ani), fixé dans un décret du 10 septembre, ni à celui du projet de décret sur les nouveaux contrats responsables. L’ensemble de ces textes doivent néanmoins être articulés.

Mise en œuvre de ces dispositions : le 1er juillet 2015. Cette date ne concerne toutefois que les nouveaux bénéficiaires de l’ACS. Les adhérents ACS déjà affiliés ne changeront de complémentaire qu’à l’échéance de leur contrat, si celle-ci ne figure pas dans la liste des opérateurs sélectionnés.

Interrogées lors de la consultation publique organisée en juin autour de la rédaction de ce décret dit "décret ACS", les mutuelles ont déjà eu l’occasion d’exprimer leur crainte de voir se réduire l’accès à la complémentaire à travers ce dispositif.

Risque de hausse des cotisations

La Mutualité Française entrevoit notamment un risque de renchérissement des offres lié aux garanties élevées prévues dans ce décret : si la procédure est susceptible de faire baisser le coût des cotisations dans un premier temps, sous la pression de la mise en concurrence, le danger n’est pas nul d’entraîner, à terme, un renchérissement du prix d’autres contrats ou tout simplement une hausse du reste à charge sur la cotisation des contrats ACS.

De plus, avec ses trois niveaux de garantie, l’architecture retenue présente l’inconvénient de diluer la mutualisation des risques entre bénéficiaires.

Enfin, la Mutualité Française regrette que la sélection, essentiellement basée sur le prix des garanties, ne privilégie pas davantage l’offre de services, d’accompagnement notamment, qui seraient plus utiles au public concerné par l’ACS.

Sabine Dreyfus

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)