Dépassements d’honoraires : où commence l’excès ?

Après la signature de l’accord sur les dépassements d’honoraires des médecins, le 25 octobre dernier, les partenaires de la convention médicale se sont retrouvés hier pour travailler au dispositif de sanctions des tarifs excessifs. La commission paritaire nationale s’est réunie pour la première fois afin d’aboutir à une définition précise d’un dépassement d’honoraires "excessif", susceptible d’être sanctionné, indique sur son site Internet Le Quotidien du médecin.

La position de l’assurance maladie est "de favoriser les évolutions de comportement plutôt que les sanctions", a déclaré son directeur, Frédéric van Roekeghem, à l’issue de la réunion. Mais les négociateurs "sont encore loin d’être tombés d’accord", constatent Les Echos (page 4).

Selon la Cnam, quelque 5.000 médecins libéraux pratiquent des dépassements supérieurs à 100% du tarif opposable – soit le double du montant du tarif conventionnel de la consultation – et environ 1.500 praticiens ont des dépassements qualifiés d’excessifs (au-delà de 150%). Un constat contesté par les syndicats de médecins, notamment la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), qui y voit "un risque de sanction généralisée pour une importante fraction du corps médical".

"Les sanctions concerneront en réalité une petite fraction de ces médecins, car le couperet sera loin d’être automatique", pronostique le journaliste Vincent Collen dans Les Echos. En effet, les caisses primaires tiendront compte du dépassement moyen par patient, de la fréquence de ces pratiques, de leur évolution d’une année à l’autre, de la spécialité du praticien…

De plus, trois départements (Paris, les Hauts-de-Seine et le Rhône) échapperont à la référence des 150%, selon Les Echos, car – explication plutôt paradoxale ! – " les médecins qui dépassent cette moyenne y sont trop nombreux pour être sanctionnés". Le directeur de la Cnam proposerait néanmoins qu’un "effort relativement aussi important" soit demandé aux médecins exerçant à Paris et à Lyon.

A l’inverse, il demande qu’un taux de référence plus bas soit adopté pour les départements où les dépassements sont faibles, comme le Cantal, le Lot, la Meuse ou l’Orne. Cette question a constitué un point litigieux au cours des négociations d’hier. Pour Michel Chassang, président de la CSMF, " il n’est pas question d’instaurer des taux de référence inférieurs pour certains départements".

La Commission paritaire nationale doit se réunir à nouveau le 17 janvier pour rendre un avis sur ces propositions, indique le site du Quotidien du médecin. L’assurance maladie prévoit d’adresser des directives à l’ensemble des caisses primaires d’ici à la fin janvier, qui, à leur tour, informeront l’ensemble des médecins du secteur 2.

Réformer le régime étudiant de Sécurité sociale
Depuis 1948, tout étudiant de l’enseignement supérieur doit s’inscrire à un régime spécifique de Sécurité sociale. Ce dispositif vise à rendre l’étudiant autonome, mais "son incroyable complexité rend en réalité impossible l’apprentissage espéré du système de Sécurité sociale", estime la commission des Affaires sociales du Sénat dans un rapport d’information.

Le site Internet du Figaro dédié aux étudiants consacre un article à ces travaux qui ont été dirigés par Catherine Procaccia (UMP) et Ronan Kerdraon (Parti socialiste). Selon la journaliste Assma Maad, "les causes du dysfonctionnement" seraient "multiples" : "Concurrence entre régime de base et régime complémentaire, processus d’inscription hétérogènes selon les établissements avec un calendrier trop rigide, obtention tardive de la carte Vitale..." La Sécurité sociale étudiante est, selon ce rapport, d’une "complexité abracadabrante" !

Pour alléger les procédures, la commission propose notamment de simplifier les conditions d’affiliation, quel que soit le régime des parents, et d’utiliser davantage Internet pour " désengorger l’accueil et diminuer les délais de réponse". Faut-il aller plus loin ? Les rapporteurs préconisent aussi de "conserver le régime de Sécurité sociale étudiant mais de ne le confier qu’à un seul organisme" afin de "faire disparaître toute concurrence dans le recrutement des étudiants", écrit Le Figaro.

Dans un communiqué de presse, La Mutuelle des étudiants (LMDE) analyse sereinement les conclusions du Sénat et explique notamment que " le rôle d’information et d’orientation dans le système de santé porté par les mutuelles étudiantes a été mis à mal à mesure de la complexification du système de santé". La LMDE "se félicite" également des propositions avancées sur la santé des étudiants, notamment en matière d’accès à une complémentaire santé.

" Flexisécurité" : pas d’accord avant janvier
"Il n’y aura pas de “compromis historique” au pied du sapin de l’Elysée", constate Le Parisien/Aujourd’hui (page 10), malgré le vœu du président de la Répu­blique de parvenir à un accord avant la fin de l’année. En effet, les partenaires sociaux ne se sont pas mis d’accord sur la "sécurisation de l’emploi", censée concilier plus de protection pour les salariés et plus de flexibilité pour les entreprises, comme le résume Libération (pages 14 et 15).

Le quotidien impute cet échec au Medef, resté "inflexible". La négociation reprendra après les fêtes, les 10 et 11 janvier prochain. "Si c’est pour perdre un peu plus de temps, ce n’est pas la peine", mais "si ça permet d’avoir cet accord, on n’est pas à une journée de négociation supplémentaire près", commente, dans Libération (page 15), le ministre du Travail, Michel Sapin.

La dernière version du projet proposée par le Medef a été jugée "inacceptable" par les syndicats, note Le Parisien (page 10). Le patronat est allé jusqu’au bout de sa logique sur la flexibilité, mais n’a pas fait de concession sur la taxation des contrats courts (CDD, intérim…), qui constitue un impératif pour quatre des cinq syndicats (CGT, CFDT, CFTC et FO).

John Sutton et Pascal Lelièvre