Contrats responsables : ce qui attend les mutuelles

Quelles prestations les mutuelles devront-elles prendre en charge en 2015 ? A quel niveau de remboursement ? Les pouvoirs publics préparent la réforme des contrats de santé dits "solidaires et responsables". Parmi les principales nouveautés : le plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires ainsi que celui des lunettes. Explications.

Le pari des pouvoirs publics n’est pas encore gagné ! A partir d’avril 2015, les contrats de complémentaire santé devront respecter de nouvelles contraintes fixées par les pouvoirs publics. Objectifs affichés par la ministre de la Santé, des Affaires sociales et des Droits des femmes, Marisol Touraine : assurer un meilleur remboursement des dépenses de santé – à commencer par les lunettes – et limiter les dépassements d’honoraires des médecins.

Mais l’équilibre est difficile à trouver. Si la prise en charge des complémentaires est trop faible, la couverture santé des malades sera insuffisante. A l’inverse, si les remboursements sont trop élevés, les professionnels de santé seront tentés de faire grimper leurs tarifs… entraînant une hausse du coût des complémentaires. Le remède peut alors être pire que le mal : les ménages les plus modestes risquent de renoncer à une complémentaire devenue trop chère.

Un dispositif né avec le médecin traitant

En pratique, les complémentaires santé sont obligées de s’inscrire dans le cadre réglementé de ces contrats dits "solidaires et responsables". Si elles ne le font pas, leurs garanties sont surtaxées et perdent les exonérations sociales et fiscales qui sont accordées aux contrats collectifs d’entreprise.
Comment sont nés les contrats responsables ? A l’origine, ce dispositif a été lancé en 2006 pour accompagner le "parcours de soins coordonnés" : pour être le mieux remboursé possible par la Sécurité sociale et les complémentaires, chaque assuré doit choisir un médecin traitant et – sauf exceptions – passer par lui avant d’accéder à un spécialiste. Le but de ce contrat est de "responsabiliser" les patients sur le coût des dépenses de santé, financées dans un esprit de solidarité. D’où le nom de "contrats responsables et solidaires".

Aujourd’hui, les pouvoirs publics peuvent considérer que la mission de ce dispositif est remplie, puisque 90% des assurés sociaux ont déclaré un médecin traitant. De la même manière, la quasi-totalité des contrats de complémentaire santé sont "responsables". D’où la volonté conjointe des pouvoirs publics et des mutuelles de leur assigner un nouveau rôle, près de dix ans après leur création.

Limiter les dépassements d’honoraires des médecins

Globalement, l’objectif est de garantir un remboursement minimum pour certains soins, mais aussi de fixer des prises en charge maximales pour contenir les prix. C’est le cas pour le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins : le projet de décret, rendu public par le gouvernement fin juin, prévoit de limiter ces suppléments de rémunération à hauteur de 125% du tarif de la Sécurité sociale.
Prenons l’exemple de la consultation d’un médecin spécialiste de secteur 2 : elle ne devra pas être facturée au-delà de 51,75 euros pour être intégralement remboursée par la Sécu et la complémentaire. Ce montant se décompose ainsi : 23 euros qui constituent le tarif de base de la Sécurité sociale, auxquels s’ajoutent 28,75 euros qui correspondent à 125% du tarif de base. Au-delà, les dépassements ne seront plus remboursés par la complémentaire santé.

Cette limite de 125% est un seuil provisoire : ce plafond sera abaissé à hauteur de 100% en 2017. Pour autant, la Mutualité Française, qui regroupe l’essentiel des mutuelles, estime que ce niveau demeure trop haut et ne favorisera pas la modération des tarifs médicaux.

Faire baisser le prix des lunettes

Autre objectif affiché par la ministre de la Santé : mettre un frein à la dérive des prix constatée dans le secteur des lunettes (verres et montures). Pour les contrats qui assureront la prise en charge des frais d’optique, le montant des remboursements devra être compris entre 50 euros et 470 euros pour des verres simples et entre 200 euros et 750 pour des verres complexes, voire 850 euros pour les verres "très complexes". Quant aux montures, leur montant ne pourra pas être remboursé au-delà de 150 euros pour les contrats individuels et 100 euros pour les contrats collectifs d’entreprise.
Enfin, le forfait hospitalier, qui correspond aux frais d’hébergement d’un séjour hospitalier (chambre et repas), devra être pris en charge par les mutuelles, sans limite de durée, contrairement à aujourd’hui. Que cela soit le forfait de 18 euros facturé en hôpital ou clinique ou le forfait de 13,50 euros pour les séjours en psychiatrie.

Si ces mesures sont complexes, elles redessinent en profondeur le niveau d’intervention des complémentaires santé dans notre système de protection sociale. Concrètement, elles auront un impact direct sur ce que pourra rembourser ou non votre mutuelle demain.

Les réserves de la Mutualité Française

Le principe d’imposer un plafond dans la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins est salué par les mutuelles, mais le niveau de ces remboursements est jugé trop élevé. "Le montant des plafonds ne permettra pas d’atteindre les objectifs de régulation des dépenses de santé", regrette le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, au vu du projet du gouvernement.

Le seuil de 125% du tarif de la Sécu est en effet largement supérieur à la moyenne des dépassements pratiqués par les médecins, qui se situe aujourd’hui à 80%. Le principal risque est que les médecins revoient progressivement leurs tarifs à la hausse pour les "coller" au plafond.
Autre reproche adressé au dispositif : une mauvaise articulation avec le "contrat d’accès aux soins" signé par environ 12.000 médecins dans le but, notamment, de modérer les dépassements d’honoraires.

Concernant le prix des lunettes, la Mutualité Française considère que les remboursements minimum et maximum prévus par le gouvernement ne parviendront pas, à eux seuls, à faire baisser les prix. Pour Etienne Caniard, il faut surtout développer les réseaux de soins, qui permettent de signer directement des accords entre des opticiens et les mutuelles.

Pascal Lelièvre et Philippe Rémond

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)