Tiers payant généralisé : le GIE Sesam Vitale prépare 2017

Composé de l'assurance maladie et des complémentaires santé, le GIE Sesam Vitale a joué un rôle majeur dans l’automatisation des remboursements des frais de santé via la carte Vitale. Aujourd'hui, cette structure évolue pour préparer la mise en œuvre du tiers payant généralisé dès 2017.

Tous les usagers du système de soins utilisent régulièrement leur carte Vitale mais peu d'entre eux connaissent le GIE Sesam Vitale. C'est grâce à ce groupement d'intérêt économique que les échanges électroniques sécurisés avec les professionnels de santé se sont développés au fil des ans. Objectif : automatiser les remboursements et simplifier les démarches des assurés et des professionnels de santé.

Cette évolution se poursuit avec de nouveaux défis à relever, en particulier la généralisation du tiers payant dès 2017. Très attendu des patients, ce service leur permettra de bénéficier d'une dispense d'avance de frais chez tous les professionnels de santé de ville.

Les membres du GIE Sesam Vitale, c'est-à-dire les différentes familles de l'assurance maladie obligatoire (AMO) et de l'assurance maladie complémentaire santé (AMC), entendent préparer au mieux cette échéance.

Conformément au rapport rédigé conjointement sur la mise en œuvre du tiers payant généralisé, les AMO et les AMC prévoient de mettre en place une offre de services commune. L'idée est de simplifier et fiabiliser le dispositif tiers payant proposé aux professionnels de santé. L'expertise acquise par le GIE sur les échanges sécurisés et sa bonne connaissance des éditeurs de logiciels sont indispensables à la bonne marche des travaux.

Le GIE prolongé jusqu'à fin 2026

C'est pourquoi les partenaires ont décidé de prolonger la durée de vie statutaire du GIE jusqu'au 31 décembre 2026, au lieu de fin 2018. Cette décision a été validée le 18 février 2016 en assemblée générale.

Créé en 1993 par l'assurance maladie, le GIE a accueilli les organismes de complémentaire santé en 2000, rappelle-t-on. Cette collaboration active a notamment permis de déployer la demande de remboursement électronique AMC, via la version 1.40 du système Sesam Vitale.

La télétransmission de flux électroniques, en remplacement de la feuille de soins papier, permet au malade d'être remboursé en cinq jours. La part prise en charge par la mutuelle est versée automatiquement à l'adhérent ou au professionnel de santé en tiers payant.

"Une nouvelle brique à l'édifice"

"Les complémentaires santé ont investi pour utiliser les dispositifs techniques Sesam Vitale. Elles vont capitaliser sur ces investissements et poser une nouvelle brique à l'édifice, nous indique Françoise Giraut, responsable adjointe du département des systèmes d'information de santé (Dsis) à la Mutualité Française. Il s'agit de mettre en musique le contenu du rapport AMO-AMC afin d'étendre le tiers payant généralisé."

Le GIE Sesam Vitale est certainement le mieux placé aujourd'hui pour organiser les téléservices de l'AMO et les services en ligne des complémentaires. Ceux-ci permettront d'apporter une garantie de paiement au professionnel de santé, de façon simple, fiable et automatique.

"Mutualiser les moyens pour déployer des solutions AMO-AMC auprès des professionnels de santé permet de réduire les coûts, de bénéficier de l'expertise du GIE et, par conséquent, d'agir beaucoup plus efficacement que si nous faisions appel à de nouveaux prestataires", ajoute Françoise Giraut.

Nouvelle gouvernance

La prolongation de la durée de vie du GIE s'appuie sur un nouvel accord de partenariat qui instaure une nouvelle gouvernance. Un comité de concertation stratégique est chargé de définir les orientations politiques du GIE et veille à la cohérence globale des échanges avec les professionnels de santé. Il est composé de l'ensemble des signataires du nouvel accord.

D'un point de vue opérationnel, un comité de coordination des maîtrises d'ouvrage définit les plans d'action. Il assure le suivi des feuilles de route et effectue les arbitrages financiers entre les différentes parties. La principale nouveauté : une modification de l’organisation de la maîtrise d’ouvrage.

Des actions propres aux complémentaires

Ainsi, des programmes d'action du GIE concerneront à la fois les travaux communs à l'assurance maladie et aux complémentaires santé, mais aussi les projets spécifiques aux différents partenaires. La maîtrise d'ouvrage exclusivement AMO sera coordonnée par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Celle des organismes complémentaires sera pilotée par l'association inter-AMC. Cette dernière regroupe l’ensemble des AMC et les trois fédérations fondatrices : la Fédération nationale de la Mutualité Française (FNMF), la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA) et le Centre technique des institutions de prévoyance (Ctip).

Paula Ferreira

© Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)