L’opposition au tiers payant : le décryptage du politologue

Patrick Hassenteufel, professeur de sciences politiques à l'université de Versailles et professeur à Sciences Po Saint-Germain-en-Laye.

Crainte des impayés, d'un surcroît de travail administratif, mais surtout attachement à un principe fondateur de la médecine libérale datant de 1927 : autant de raisons qui expliquent l'opposition par une partie du corps médical à la généralisation du tiers payant, relève le politologue Patrick Hassenteufel. Cette opposition est "constitutive de l'identité libérale de la médecine française", analyse-t-il.

Le projet de loi de santé reprendra le 14 septembre le cours de son parcours législatif. Après l'Assemblée nationale, qui a adopté ce texte en avril, en première lecture, c'est au tour du Sénat d'entamer ce jour-là son examen.

Un de ses articles phares suscite une vive réaction des syndicats médicaux : il s'agit de la généralisation du tiers payant, une mesure plébiscitée par la Mutualité Française au nom du principe de l'accès aux soins. Patrick Hassenteufel, professeur de sciences politiques à l'université de Versailles et professeur à Sciences Po Saint-Germain-en-Laye, explique les raisons de cette opposition.

Dans un article paru dans laviedesidées.fr, intitulé "La défense de la médecine libérale", vous écrivez que "l'opposition des médecins au tiers payant est constitutive de l'identité libérale de la médecine française". Comment, historiquement, s'est construite cette opposition ?

Patrick Hassenteufel – Cette identité s'est affirmée à la fin des années 1920, dans un contexte particulier, celui de la discussion au Parlement d'un texte de loi visant à mettre en place un système d'assurance maladie en France. Ce système était inspiré du dispositif allemand dont le tiers payant est un élément constitutif fondamental.

Cette initiative des pouvoirs publics va entraîner un conflit entre le gouvernement et les médecins pour qui ce texte de loi, en instaurant le tiers payant et des tarifs imposés, représente une menace impor­tante à l'autonomie professionnelle des médecins. C'est alors que le seul syndicat médical de l'époque fait adopter en 1927 une charte de la médecine libérale qui contient un certain nombre de principes, parmi lesquels le paiement direct par l'assuré "en prenant pour base minimum les tarifs syndicaux". Ce principe va d'ail­leurs être inscrit dans un texte de loi, comme celui du droit au dé­passement.

Mais je vous ferais remarquer qu'avant cette charte, le refus du tiers payant était déjà une des caractéristiques fortes de la culture libérale. En effet, au lendemain de la Première guerre mondiale, quand le gouvernement va vouloir instaurer le tiers payant pour les blessés de guerre et les veuves de guerre, les syndicats de médecins vont s'y opposer.

Qu'est-ce qui justifiait à l'époque cette opposition ? La peur d'une main-mise des pouvoirs publics sur la médecine ?

Patrick Hassenteufel – Ef­fectivement. Il s'agissait d'un refus d'un contrôle externe doublé d'une vision extrêmement négative du système allemand, pré­senté comme un système d'encadrement et de contrôle. D'autre part, il y avait à cette époque une influence très forte des idées corporatistes sur l'élite médicale. Cette opposition au tiers payant était très idéologique et nourrie d'une représentation de l'exercice de la médecine où le professionnel de santé doit être autonome.

Est-ce qu'aujourd'hui, selon vous, l'opposition de certains syndicats relève toujours de l'idéologie ?

Patrick Hassenteufel – Nous sommes actuellement en période d'élections pour les syndicats médicaux, c'est pourquoi il ne faut pas exclure un positionnement politique. Mais il y a également chez les médecins la crainte que le tiers payant se traduise par des impayés ou encore par un surcroît de travail administratif. Ensuite, il faut avoir à l'esprit que ce dispositif com­porte deux enjeux sous-jacents pour la profession : il accroit, selon les médecins, la capacité de contrôle de l'activité médicale et, deuxièmement, rend plus visible la pratique des dépassements.

Toutefois, il ne faudrait pas pour autant minimiser un réel attachement au principe historique du paiement direct, ce qui est particulièrement vrai pour la Confé­dération des syndicats médicaux français (CSMF), qui a été créée en 1928 dans la mouvance de la charte.

Mais, comme vous le montrez dans votre article, les principes de la médecine libérale ont été bousculés par l'évolution du système de santé. On peut prendre pour exemple l'intervention de l'Etat via les agences régionales de santé (ARS)…

Patrick Hassenteufel – C'est vrai et d'ailleurs nous pouvons faire remonter la rupture avec l'organisation libérale de la médecine à la création de la Sécurité sociale, qui va permettre de contrôler un peu plus les dépassements d'honoraires. Ensuite, avec la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les pouvoirs publics vont introduire des critères économiques dans l'activité des médecins.

Mais on constate que les politiques d'assurance maladie n'ont pas cherché à remettre fondamentalement en cause les principes libéraux. Prenez le principe du libre choix du médecin. Le médecin traitant, c'est l'illustration d'une adaptation de la puissance publique à ce principe, qui, certes, l'infléchit mais ne le remet pas en question. Alors qu'au contraire, la généralisation du tiers payant est vécue comme une attaque frontale aux dogmes de la médecine libérale. Un autre principe, la liberté d'installation, suscite également des réactions très fortes chez les médecins dès que les pouvoirs publics veulent la restreindre.

Comment voyez-vous l'évolution des grands principes de la médecine libérale ?

Patrick Hassenteufel – Il est évident qu'ils se transforment. Il existe une prise de conscience chez les syndicats médicaux pour qui la médecine libérale doit certes rester libérale, mais doit évoluer. Ce qui passe par des changements dans les modes d'exercice mais aussi de rémunération… Pour revenir au tiers payant, je pense que si les médecins s'aperçoivent que le dispositif fonctionne bien, qu'ils sont payés dans les délais impartis, ils devraient à terme y adhérer. Sa mise en œuvre progressive devrait faciliter cette appropriation, d'autant plus que l'exercice libéral perd de son attractivité auprès des nouvelles générations. En effet, seuls 10% des médecins exercent en libéral à leur sortie de leurs études. Cinq ans après, cette proportion est d'un tiers environ.

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Jean-Michel Molins

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